Tidsgevinst ved brug af lægehelikopter til transport af patienter med ST-elevationsmyokardieinfarkt

Gennem de seneste år er der sket væsentlige strukturelle forandringer i forbindelse med planlægning af hospitalstilbuddene til borgerne i Danmark [1]. Ny sygehusstruktur med samling af de akutte funktioner har medført, at der for en række borgere bliver længere afstand og længere transporttid til nærmeste relevante sygehus i forbindelse med alvorlig akut sygdom og tilskadekomst.

For patienter med ST-elevationsmyokardiein-farkt (STEMI) er det veldokumenteret, at der er gevinst ved at blive transporteret direkte til et hjerte-center med henblik på primær perkutan koronarinter-vention (PPCI), frem for at få trombolysebehandling lokalt [2, 3]. I Danmark er PPCI indført som en national behandlingsstrategi for patienter med STEMI [4]. PPCI nødvendiggør, at patienterne bliver transporteret direkte til de regionale perkutan koronarintervention (PCI)-centre, hvilket medfører en længere transportafstand og dermed en forlængelse af system-delay (tiden fra 1-1-2-opkald til PPCI). I de europæiske kliniske retningslinjer anbefaler man, at PPCI udføres inden for 120 minutter fra første kontakt til sundhedsvæsenet [5]. Dette behandlingsmål kan være en udfordring vedrørende patienter, der bor i yderom-råderne langt fra PCI-centrene. Præhospital teleme-dicinsk elektrokardiografidiagnostik og direkte visi-tation til PPCI ifølge med kvalificeret præhospitalt personale medfører signifikant reduktion af system-delay og dermed mortalitet og morbiditet [6-9], men det er ikke tilstrækkeligt til, at alle patienter i Danmark kan få PPCI inden for den anbefalede tidsramme. Hurtigere transport med helikopter er foreslået til de STEMI-patienter, der bor > 100 km fra et PCI-center [10].

INTERNATIONALE ERFARINGER MED LÆGEHELIKOPTERE OG PATIENTER MED ST-ELEVATIONSMYOKARDIEINFARKT

Akutlægehelikoptere indgår som en del af det præ-hospitale beredskab i de fleste lande i Europa. Erfaringerne med akutlægehelikoptere i forbindelse med patienter med STEMI og PPCI er imidlertid dårligt belyst. I de få observationelle studier, som er publiceret, er der generelt inkluderet få patienter, og de er gennemført i lande, hvor man ikke har forhold, der er sammenlignelige med de danske. I studierne har man undersøgt, om transport med helikopter reducerede tiden til reperfusion, mens effekt i forhold til mortalitet er uafklaret. I et amerikansk studie blev data fra interhospitale helikoptertransporter med patienter med STEMI benyttet til at beregne de forventede transporttider for patienterne, såfremt de var blevet transporteret direkte til PPCI med helikopter. De estimerede en tidsbesparelse på mediant 48 min ved direkte transport med helikopter [11]. I et tilsvarende lille engelsk studie blev lægehelikopter benyttet til direkte visitation af otte patienter med STEMI til PPCI, hvis transporttiden til PCI-centret vurderedes at være > 30 min. Efter gennemført helikoptertransport blev en forventet teoretisk transporttid med ambulance beregnet. Man estimerede derved en tidsbesparelse på mediant 17 min med brug af helikopter i stedet for ambulance [12]. Det største publicerede studie om helikoptertransport af patienter med STEMI til PPCI er en retrospektiv undersøgelse fra North Carolina, USA, hvor enten ambulance eller helikopter blev benyttet til interhospital transport af 1.537 patienter med STEMI fra et lokalsygehus til et PCI-center. Tiden fra første indlæggelse på det lokale sygehus til PPCI blev registreret. Patienter, der havde en estimeret ambulancetransporttid > 30 min og blev transporteret med helikopter, havde et nonsignifikant øget tidsforbrug. Forlængelsen skyldtes formentlig den forsinkelse, der opstår ved behov for omladning til ambulance og ambulancetransport mellem hospital og helikopter, og illustrerer vigtigheden af at have egnede helikopterlandingspladser tæt på sygehusene [13].

DANSKE ERFARINGER MED LÆGEHELIKOPTERE OG PATIENTER MED ST-ELEVATIONSMYOKARDIEINFARKT

Akutlægehelikoptere, der er organiseret som helicopter emergency medical service -ordninger i Skandinavien og Centraleuropa med en besætning bestående af en erfaren præhospital akutlæge (anæstesiolog), en pilot og en paramediciner, blev introduceret i Danmark i maj 2010 som et forsøgsprojekt i Region Sjælland og Region Hovedstaden finansieret af TrygFonden. Dette projekt blev fulgt op af yderligere en forsøgsordning i Region Nordjylland og Region Midtjylland i 2011 i forbindelse med en regeringsaftale om udmøntning af midler til nære sundhedstilbud i udkantsområder og lægehelikopterordninger [14]. Akutlægehelikopteren er i begge ordninger en supplerende enhed til det eksisterende præhospitale beredskab og skal bidrage til, at borgere i yderområderne ved alvorlig sygdom eller tilskadekomst sikres ligeværdig adgang til avanceret præhospital lægebehandling og hurtig transport til højtspecialiserede behandlingstilbud. Begge forsøgsordninger danner grundlag for vurdering og tilrettelæggelse af en eventuel permanent national akutlægehelikoptertjeneste i Danmark. Akutlægehelikopteren på Sjælland er i forsøgsperioden indsat i dagtid, mens akutlægehelikopteren i den jyske forsøgsordning er døgndækkende med mulighed for instrumentflyvning i mørke og andre perioder med nedsat sigtbarhed. Begge forsøgsordninger er evalueret i 2012 af Dansk Sygehusin-stitut (DSI) [15, 16] og er ydermere inddraget i videnskabelige undersøgelser, som har til hensigt at belyse nytten af akutlægehelikopter for patienter med STEMI i Danmark [17].

DANSK SYGEHUSINSTITUT-EVALUERING OG VIDENSKABELIGE UNDERSØGELSER AF AKUTLÆGE-HELIKOPTERNE I DANMARK I FORBINDELSE MED PATIENTER MED ST-ELEVATIONSMYOKARDIEINFARKT

DSI-evalueringen af begge ordninger viste, at patienter med STEMI og andre hjerterelaterede problemstillinger udgjorde en stor del af akutlægehelikopternes patientkontakter og gennemførte patienttran-sporter (26% i Sjællandsordningen og 40% i den jyske ordning). Erfaringerne med flyvning om natten i den jyske ordning viste, at 18% af alle patientkontakterne og 22% af alle patienttransporterne blev gennemført i de mørke timer [15, 16].

I evalueringen af akutlægehelikopterne har det været vigtigt at undersøge, om disse kunne sikre hurtig transport af patienter med STEMI fra yderområderne til PCI-centrene [5]. Resultater fra begge ordninger viste signifikant lavere transporttider til PPCI-behandling med akutlægehelikopter end med ambulance af patienter med STEMI fra yderområderne. I den sjællandske undersøgelse af 450 patienter med STEMI (336 blev kørt med ambulance, og 114 blev fløjet med helikopter) var mediantiden fra ekg, der viste STEMI, til ankomst på PCI-centret 20 min kortere i helikoptergruppen end i ambulancegruppen, hhv. 84 min (spændvidde: 60 -160 min) og 104 min (spændvidde 63-225 min) (range: 5-95%), p < 0,01 [15]. Tilsvarende fandt man i evalueringen af den jyske akutlægehelikopter en tidsforskel mellem mediantiderne på 15-42 min [16]. I en nyligt publiceret artikel med i alt 398 patienter, der fik foretaget PPCI på Skejby Sygehus i 2011, blev system-delay for patienterne undersøgt i forhold til vejafstanden mellem optagestedet og Skejby Sygehus. I alt 338 patienter, der blev transporteret direkte fra optagestedet med enten ambulance eller lægehelikopter, havde et mediant system-delay på 94 min, mens de 60 patienter, der blev transporteret via et lokalt sygehus, havde et mediant system-delay på 168 min. Der var en tidsgevinst ved brug af lægehelikopter, når afstanden til PCI-centret var > 61 km, en forventet tidsbesparelse på 30 min hos patienter med en transportafstand på 115 km og 60 min ved 140 km. Det estimerede samlede system-delay for patienter med en afstand op til 150 km fra PCI-centret var < 120 min [17].

I forhold til mortalitet fandt man i den sjællandske evaluering en ikkesignifikant tendens til en lavere 30-dagesdødelighed hos patienter, der havde STEMI og var fløjet med lægehelikopter (2,2%), end hos dem, der var kørt med ambulance (6,9%) [15]. I den jyske evaluering [17] blev mortaliteten ikke vurderet på grund af et for lille antal patienter.

SÆRLIGE FORHOLD AF BETYDNING FOR HELIKOPTERTRANSPORT

Samlet system- delay for patienter med STEMI er i Danmark den tid, der går fra patienten ringer 1-1-2 til PPCI. System- delay består af flere komponenter, som er illustreret i Figur 1 . Maksimal tidsgevinst og mindst mulig system- delay ved brug af lægehelikopter til transport af patienter med STEMI er afhængig af, at helikopteren sendes hurtigt af sted efter 1-1-2-opkaldet, når hurtigt frem, kan lande tæt ved patienten både dag og nat, har kort nedsluknings- og opstartstid og kan lande tæt ved hospitalet, således at forsinkelse i forbindelse med omladning til ambulance undgås. Manglende optimering af disse forhold kan medføre, at den potentielle tidsgevinst ved brug af lægehelikopter reduceres eller forsvinder.

Placeringen af helikopterbasen i forhold til at kunne udnytte lægehelikopterens fulde potentiale bedst muligt vurderes at være tættest muligt på de patienter, der har størst tidsgevinst, og er derfor i yderområderne. Med udgangspunkt i de fire PCI-centre i Danmark og den jyske undersøgelse, der viser tidsgevinst ved brug af akutlægehelikopter for patienter, der bor > 61 km fra et center, vurderes det, at tre akutlægehelikoptere placeret i henholdsvis den nordvestlige og sydvestlige del af Jylland samt den sydlige del af sjælland vil være en rationel og god løsning for at udnytte lægehelikopterens potentiale for patienter med STEMI i yderområderne bedst muligt (Figur 2 ).

Brugen af de mindre helikoptertyper i begge danske forsøgsordninger har betydet, at helikopteren i de fleste tilfælde har kunnet lande tæt ved patienten. I den jyske ordning registrerede man, at det var muligt at lande inden for 500 meter fra > 90% af patienterne i dagtid [16]. Afstanden var længere om natten, hvor helikopteren pga. dansk lovgivning ikke måtte lande på optagestedet, men skulle bruge godkendte natlandingspladser, og man dermed var nødt til at foretage omladning og transport med ambulance fra optagestedet til helikopteren.

Betydningen af at have en helikopterlandingsplads på sygehusområdet blev undersøgt i den jyske ordning. Helikopterlandingspladser, der ikke ligger umiddelbart ved det modtagende sygehus, forlænger medianen af den samlede transporttid med 6-11 min.

Brug af lægehelikopter forudsætter, at denne altid kan flyve, når en patient med STEMI har brug for transport til PPCI. Mørke og reduceret sigtbarhed kan være begrænsende for, i hvor høj grad helikopteren kan anvendes. I den sjællandske dagtidsbaserede ordning kunne den ikke anvendes i 6% af beredskabstiden pga. reduceret sigtbarhed [15]. I den jyske ordning måtte 13% af alle henvendelser afvises pga. reduceret sigtbarhed [16]. Instrumentflyvning blev i den jyske ordning anvendt ved ca. 30% af flyvningerne [16]. Disse danske erfaringer er sammenlignelige med erfaringerne fra udenlandske ordninger. Internationale erfaringer viser, at det er muligt at flyve frem til patientoptagestedet i mørke, og at tekniske hjælpemidler i højere grad muliggør flyvning med reduceret sigtbarhed. Brugen af de samme muligheder i danske ordninger vil kunne sikre, at flere patienter med STEMI kan opnå fordelene ved brug af lægehelikopter frem for transport med ambulance [17].

Erfaringerne fra de to forsøgsordninger har vist, at transport med svært syge hjertepatienter har været mulig at gennemføre. Avanceret monitorering i form af invasiv blodtryksmåling og fokuseret hjerteultralyd har været anvendt. Behandling har indbefattet DC-konvertering, ekstern pacing og hjertemassage med hjertekompressionsmaskine (LUCAS), ligesom nogle patienter har været intuberet i anæstesi og respiratorbehandlet. Den lille kabine i helikopteren har ikke hindret avanceret behandling.

KONKLUSION

Brugen af lægehelikopter til transport af patienter med STEMI har vist en reduktion i det samlede system- delay . Tidsgevinsten ved brug af lægehelikopter bliver større, jo længere transportafstanden er mellem optagestedet og PCI-centret. En placering af helikopterens base i yderområderne, tæt på de patienter, der skal transporteres, vurderes at være optimal i forhold til at udnytte lægehelikopterens potentiale bedst muligt. Patienterne med STEMI skal transporteres direkte fra optagestedet til PCI-centret og ikke via et lokalt sygehus, og transporten skal ske uden omladning til ambulance både på optagestedet og ved hospitalet. Dette forudsætter, at der benyttes helikoptere som man kan flyve i mørke og under forhold med dårlig sigtbarhed, samt at der indrettes helikopterlandingspladser tæt ved sygehusene. Lægehelikopterne bør bemandes med specialuddannede præhospitale akutlæger, der kan give den nødvendige avancerede behandling under transporten.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Lars Knudsen , Agrivej 6, 8240 Risskov. E-mail: lars.knudsen@dadlnet.dk

ANTAGET: 10. december 2012

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk