To tilfælde af neonatal meningitis efter indførelse af nyt gentamicinregime

På danske neonatalafdelinger er ampicillin og gentamicin standardbehandlingen ved mistanke om bakteriel infektion [1]. Gentamicin har baktericid effekt på primært gramnegative bakterier og Staphylococcus aureus. Effekten afhænger af den maksimale serumkoncentration, mens vedvarende høje nadirværdier menes at have toksisk effekt på nyrerne og det indre øre [2]. På Kolding Sygehus’ børneafdeling doseredes gentamicin tidligere til alle nyfødte med 5 mg/kg hver 24. time uanset gestationsalder (GA), men gentamicins farmakokinetik afhænger af det nyfødte barns vægt og GA [3]. For at mindske risikoen for bivirkninger og for at følge Dansk Pædiatrisk Selskabs vejledning [1] ændredes retningslinjerne i september 2013, således at dosisintervallet for børn med GA ≤ 32 uger blev øget til 48 timer. Doseringen af ampicillin forblev uændret (Tabel 1).

I det følgende beskrives to sygehistorier, hvor det nye, lange dosisinterval for børn med GA ≤ 32 uger kan have haft utilsigtede konsekvenser.

SYGEHISTORIER

I. En pige, der var født i uge 28 + 5 dage med en fødselsvægt på 1.255 g, fik tre uger efter fødslen tegn på sepsis. En bloddyrkning blev udført, og hun blev sat i sepsisbehandling som beskrevet ovenfor. Hun bedrede sig klinisk, men ca. 41 timer efter behandlingsstart, og altså kort tid inden anden gentamicindosis, blev almentilstanden markant forværret. Der blev udført lumbalpunktur, som viste 30.000 leukocytter i spinalvæsken, og behandlingen blev ændret til meningitisbehandling (ampicillin, gentamicin, cefotaxim). I spinalvæsken påvistes ampicillinresistente, men gentamicinfølsomme Escherichia coli.

II. En dreng, der var født i uge 29 + 4 dage med en fødselsvægt på 1.200 g, var respiratorisk påvirket umiddelbart efter fødslen. På mistanke om respiratorisk distress-syndrom og infektion fik han surfaktant, og der blev udført bloddyrkning og påbegyndt et sepsisregime som beskrevet ovenfor. Drengen rettede sig klinisk, men ca. 26 timer efter behandlingsstart blev han svært påvirket med bleghed og stort iltbehov. Der blev påbegyndt meningitisbehandling, og han blev intuberet samt flyttet til et universitetshospital. I forbindelse med overflytningen kom svaret på drengens bloddyrkning, der viste ampicillinresistente, men gentamicinfølsomme E. coli. I moderens urin blev der påvist samme bakterie med samme resistensmønster. Overraskende påviste man ved en lumbalpunktur efterfølgende meningitis forårsaget af E. coli, der var resistent for både ampicillin og gentamicin. Drengen døde efter få døgn af komplikationer i forbindelse med den svære infektion.

DISKUSSION

Bakterielle infektioner er en væsentlig årsag til sygdom og død blandt nyfødte. Det er ofte nødvendigt at påbegynde bredspektret antibiotisk behandling så tidligt i det kliniske forløb, at der er usikkerhed om både diagnose og eventuel udløsende mikroorganisme. Hyppigst forårsages infektionerne af gruppe B-streptokokker (GBS) eller E. coli. Mens GBS i Danmark generelt er både penicillin- og ampicillinfølsomme, er forekomsten af ampicillinresistente E. coli velbeskrevet [4]. Gentamicindosis kan gentages i andet døgn med meget begrænset risiko for akkumulation, og risikoen for bivirkninger er formodentlig mindre for nyfødte end for større børn og voksne [5]. Inden for de første 48 timer vil hovedparten af de positive bloddyrkninger og spinalvæsker bevirke, at antibiotikabehandlingen kan målrettes.

I sygehistorie I er det meget sandsynligt, at det kliniske forløb ville have været anderledes, hvis gentamicinbehandlingen var gentaget efter 24 timer som ved det tidligere regime. I sygehistorie II var patienten formentlig inficeret med to forskellige E. coli-stammer, hvoraf den ene var resistent eller havde meget nedsat følsomhed for gentamicin. På trods heraf blev også denne patient klinisk bedre efter administration af første gentamicindosis. Tilstanden forværredes herefter i andet behandlingsdøgn, hvor virkningen af gentamicin var aftagende. En gentagelse af gentamicinbehandlingen efter 24 timer kunne derfor muligvis have holdt
infektionen i ro, indtil de endelige dyrknings- og resistenssvar forelå.

Ud fra ovenstående sygehistorier må det overvejes, om den potentielle, men begrænsede risiko for oto- og nefrotoksicitet ved forhøjet S-gentamicin opvejer risikoen for alvorlige gennembrud af infektioner forårsaget af ampicillinresistente bakterier, inden anden gentamicindosis gives. Det bør derfor undersøges, om der var en øget frekvens af bivirkninger ved det tidligere regime, hvor gentamicin blev administreret med 24 timers interval til alle nyfødte.

Korrespondance: Anne Sofie Blaabjerg. E-mail: anneblab@rm.dk

Antaget: 24. februar 2016

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 4. april 2016

Interessekonflikter: