Tilfældige ekstrakardiale fund ved hjertecomputertomografi

Vi præsenterer hermed tre sygehistorier med væsentlige tilfældige ekstrakardielle fund ved implementering af 64- slice -hjertecomputertomografi (hjerte-CT).

Med baggrund i disse fund anbefales det, at radiologer rutinemæssigt inddrages i vurderingen af hjerte-CT.

Den teknologiske udvikling inden for computerbaseret tomografisk røntgenundersøgelse af koronararterier, såkaldt hjertecomputertomografi (hjerte-CT), har gennem de seneste år skabt et gennembrud, der har gjort det muligt at visualisere hjertets kranspulsårer [1]. Resultaterne har været sammenlignet med konventionel invasiv koronararteriografi, og har vist sig at være yderst lovende, idet man hos udvalgte patientgrupper med en sikkerhed på mere end 90% har kunnet udelukke betydende koronarstenoser [2].

På denne baggrund har flere af landets hospitaler indkøbt avancerede CT-scannere, og en bred klinisk anvendelse af metoden er forestående. Der arbejdes i de involverede videnskabelige selskaber med udarbejdelse af kliniske retningslinjer for anvendelse af metoden; men på nuværende tidspunkt foreligger der ingen nationale retningslinier.

Fra vores implementeringsfase af hjerte-CT præsenterer
vi tre væsentlige, tilfældige fund ved medscannede ekstrakardielle organer.

Resultater

De refererede patientforløb stammer fra vores initiale 16 konsekutive hjerte-CT'er. Alle CT'er blev udført i henhold til en præspecificeret internationalt afprøvet undersøgelsesprotokol med en 64-slice -CT-skanner (Toshiba, Aquilion).

Sygehistorie 1

En 59-årig mand med brystsmerter, intermediær sandsynlighed for iskæmisk hjertesygdom. Arbejdselektrokardiografi var inkonklusiv, og patienten blev henvist til hjerte-CT med følgende fund: 1-karssygdom svarende til venstre forreste koronararterie. Patienten fik efterfølgende foretaget ballonudvidelse af denne læsion. Som bifund fandtes stor tumor i leveren. Ved efterfølgende konventionel computertomografi af thorax og abdomen fandtes et tumorkonglomerat i venstre leverlap, flere metastaser i tarmkrøs omkring truncus coeliacus og opadtil i peritonealhulen. Leverbiopsi viste kolangiocellulært karcinom, der blev vurderet som inoperabel. Patienten havde ingen forudgående symptomer på malign sygdom. Patienten blev henvist til palliativ behandling.

Sygehistorie 2

En 60-årig mand med atypiske brystsmerter og intermediær sandsynlighed for iskæmisk hjertesygdom. Ved arbejdselektrokardiografi fandtes en god arbejdskapacitet, patienten var asymptomatisk, men efter arbejdstesten opstod horisontalt forløbende ST-depressioner i de prækordiale afledninger. Ved hjerte-CT fandtes arteriosklerotiske plaques svarende til såvel de venstre- som højresidige koronarkar. Som bifund fandtes et højresidigt malignt udseende lungeinfiltrat; efterfølgende konventionel computertomografi af thorax og abdomen bekræftede en seks cm stor tumor i højre lunges underlap med metastasesuspekte lymfeknuder i mediastinum (Figur 1 ). Histologisvaret viste adenokarcinom med metastaser til lymfeknuder i mediastinum og paraaortalt.

Sygehistorie 3

En 63-årig mand indlagt med brystsmerter. Arbejdselektrokardiografi var inkonklusiv, hvorfor patienten blev henvist
til hjerte-CT, som ikke kunne udelukke betydende 1-karsygdom svarende til højre koronararterie. Koronararteriografi viste ikkehæmodynamisk betydende stenose. Som bifund sås bilaterale pleurafortykkelser og pleuraekssudater, der blev udredt nærmere i lungemedicinsk regi. Desuden fandtes vægtrombe i aorta på den torakoabdominale overgang. Supplerende computertomografi af abdomen viste aortaaneurisme
5 cm kaudalt for venstre nyrearterie, hvis største anterioposteriore diameter var 5,6 cm. Ved efterfølgende karkirurgisk vurdering overvejedes endovaskulær behandling, men med baggrund i symptomfrihed valgte man at følge patienten med halvårlige kontroller.

Diskussion

Der har i udenlandske opgørelser været stor forskel i hyppigheden af tilfældigt opdagede betydende ekstrakardielle fund ved hjerte-CT, hvilket har ført til forskelle i den anbefalede strategi ved billedanalyse [3-5]. Således fandt Onuma et al betydende ekstrakardielle fund hos 22,7%, mens Haller et al kun registrerede dette hos 4,8%. Den væsentligste årsag til forskellen var begrundet i definitionen af et betydende fund. Alvorlige bifund var imidlertid næsten de samme i de to studier. Således fandt man, at henholdsvis 0,8% og 1,2% have malign sygdom. I begge studier anbefaledes rutinemæssigt gennemsyn af ekstrakardielle snit. I kontrast hertil står en gennemgang af Budoff et al [5], i hvilken der argumenteres for, at radiologisk vurdering af ekstrakardielle snit ikke bør være obligatorisk med baggrund i lav forekomst af sande positive fund, samt at en sådan fremgangsmåde generelt vil medføre ekstraomkostninger, potentielt større strålebelastning og ofte vil føre til angst hos patienter med falske positive fund.

Med baggrund i vores initiale fund med stor forekomst af betydende ekstrakardiel sygdom, tre af 16, heraf to med malign sygdom, anbefaler vi, at man på afdelinger, der indfører hjerte-CT, inddrager en radiolog i vurderingen af billeddata. Dette bør påtænkes ved udarbejdelsen af de nationale kliniske retningslinjer på området.

Niels Peter Rønnow Sand, Kardiologisk Klinik,
Sydvestjysk Sygehus Esbjerg, DK-6700 Esbjerg. E-mail: npsand@mail.dk

Antaget: 23. april 2008

Interessekonflikter: Ingen

1. Achenbach S, Ulzheimer S, Baum U et al. Noninvasive coronary angiography by retrospectively ECG-gated multislice spiral CT. Circulation 2000;102: 2823-8.
2. Leschka S, Alkadhi H, Pl ass A et al. Accuracy of MSCT coronary angiography with 64-slice technology: first experience. Eur Heart J 2005;26:1482-7.
3. Onuma Y, Tanabe K, Nakazewa G et al. Noncardiac findings in cardiac imaging with multidetector computed tomography. J Am Coll Cardiol 2006;48:402-6.
4. Haller S, Kaiser C, Buser P et al. Coronary artery imaging with contrast-en-hanced MDCT: Extracardiac findings. AJR 2006;187:105-10.
5. Budoff MJ, Fischer H, Gopal A. Incidental findings with cardiac CT evaluation - should we read beyond the heart? Cath Cardiovasc Intervent 2006;68:
   965-73.