Tilslutningen til HPV-vaccination kan øges ved henvendelse fra almen praksis til ikkevaccinerede piger

Mere end 99% af alle tilfælde af livmoderhalskræft skyldes infektion med humant papillomvirus (HPV), og HPV-infektion er endvidere den vigtigste årsag til kondylomer [1, 2].

Vaccination mod livmoderhalskræft blev den 1. januar 2009 indført i det danske børnevaccinationsprogram, gældende for piger født i 1996 og fremefter. Piger født i 1993, 1994 og 1995 (catch-up -årgangene) blev inviteret af Sundhedsstyrelsen den 1. oktober 2008 med tilbud om gratis HPV-vaccination indtil udgangen af 2010 [3-5]. Vaccinationen foretages hos egen læge fra pigerne fylder 12 år, og inden de fylder 15 år. For at opnå fuld immuniserende effekt gives der tre doser over et halvt år og ikke senere end inden for et år [4, 5].

En høj deltagelsesprocent vil på lang sigt reducere risikoen for livmoderhalskræft, og studier viser, at en opfølgning på vacciner og deltagelse i screeningsprogrammer kan øge dækningsgraden [6-8]. I et randomiseret amerikansk studie med telefonisk og skriftlig påmindelse om influenzavaccine var dækningsgraden henholdsvis 56% og 46% for de personer, der blev kontaktet, sammenlignet med 33% for kontrolgruppen [6]. Et Cochranereview fra 2005 viste, at chancen for at deltage i et vaccinationsprogram øgedes med 1,45, hvis børn fik en påmindelse pr. brev, postkort eller telefonopkald. I reviewet konkluderede man, at telefonisk kontakt var den mest effektive, men også mest omkostningstunge måde at indkalde på [7].

HPV-vaccinations-programmet er endnu nyt, hvorfor vores kendskab til effekten af followup i den aldersgruppe og for vaccinationsprogrammet er sparsom [8].

De første opgørelser fra Danmark viser, at deltagelsen i HPV-catch-up -vaccinations-programmet var omkring 80% [9]. Formålet med dette studie var at vurdere, om egen læges kontakt til ikkevaccinerede piger i catch-up -årgangene havde effekt på pigernes deltagelse i det danske HPV-vaccinations-program.

METODE

Piger, der var født i perioden 1993-1995 og bosiddende i Region Midtjylland pr. 1. september 2009, blev inkluderet i et kohortestudie. Yderligere inklusionskriterium var, at pigerne skulle være tilknyttet en praksis, der i perioden 1. oktober 2008-10. december 2009 hverken var registreret som tilgået eller afgangsført i regionen. Studiepopulationen blev afgrænset til catch-up -årgangene, da observationsperioden for disse piger pr. 10. december 2009 var mere end ét år.

Der blev gennemført et registerudtræk fra Region Midtjyllands Sygesikringssystem, der er et system for afregning og yderadministration. Almen praksis indsender afregning for alle ydelser med en særlig kode til systemet og således også for HPV-vaccinationer. Dataudtrækket dækkede perioden 1. oktober 2008-10. december 2009 og omfattede oplysninger om pigernes CPR-numre, antal og datoer for HPV-vaccination samt oplysninger om de praksisser, pigerne var tilmeldt.

Alle praksisser i Region Midtjylland modtog fire måneder efter, at pigerne blev tilbudt vaccination (1. februar 2009), en liste over ikkevaccinerede piger. Med listen fulgte et standardbrev til indkaldelse af disse, således at de læger, der ønskede det, kunne sende en påmindelse til pigerne.

I alt 24.180 piger fordelt på 412 praksisser blev tilbudt vaccination, og ved opgørelsen den 1. februar 2009, fire måneder efter invitationen, var 76% blevet vaccineret første gang.

I Figur 1 vises en fordeling af praksis i forhold til vaccinationsdækningen pr. 1. februar 2009.

Til at vurdere, om egen læges kontakt havde betydning for, at gruppen af ikkevaccinerede piger efterfølgende påbegyndte vaccination, blev der gennemført telefoninterview med 100 praksisser. I interviewet blev der spurgt om, hvorvidt praksis systematisk havde kontaktet pigerne eller ej. De 100 praksisser med laveste tilslutning pr. 1. februar 2009 (25-percentil svarende til 70%'s tilslutning) blev inkluderet i undersøgelsen. En interviewguide blev afprøvet på ti praksisser, der ikke indgik i undersøgelsen. Almen praksis blev ved telefoninterviewet spurgt, om de efter modtagelse af listen over ikkevaccinerede piger, havde kontaktet pigerne og tilbudt dem vaccination. På baggrund af svarene blev ikkevaccinerede piger inddelt i to grupper: 1) piger, som var blevet kontaktet af egen læge (pr. brev eller telefonisk), og 2) piger, som ikke var blevet kontaktet af egen læge.

Statistik

Forskellen mellem de to grupper blev vurderet ved at sammenligne prævalensrater, idet der blev anvendt en generaliseret linearmodel med log som kanonisk linkfunktion for en binomial fordeling. Der blev taget højde for cluster -effekt på praksisniveau.

RESULTATER

Af de 100 praksisser, der blev telefoninterviewet, blev 11 ekskluderet, da det ikke var muligt at dokumentere, om de systematisk havde kontaktet pigerne eller ej. Af de resterende 89 praksisser havde 44 ikke kontaktet pigerne, 38 praksisser havde kontaktet dem skriftligt, og syv praksisser havde enten skrevet eller ringet. Ved opgørelsen den 10. december 2009 havde 61,0% af de piger, der var blevet systematisk kontaktet, påbegyndt vaccination mod 53,3% af de piger, som ikke var blevet systematisk kontaktet af egen læge (Tabel 1 ). I de praksisser, hvor man systematisk kontaktede ikkevaccinerede piger, havde pigerne 15% større sandsynlighed for at påbegynde vaccination end i de praksisser, hvor man ikke kontaktede pigerne; prævalensratio: 1,15 (95% konfidensinterval: 1,02-1,28 (p < 0,02)).

DISKUSSION

En invitation fra en central sundhedsmyndighed som Sundhedsstyrelsen resulterede i at godt tre fjerdedele af pigerne gik i gang med HPV-vaccinations-programmet inden for de første fire måneder. I restgruppen af ikkevaccinerede piger påbegyndte signifikant flere vaccinationsprogrammet, hvis egen læge kontaktede dem med tilbud om gratis HPV-vaccination. Resultaterne viser, at egen læge med en forholdsvis beskeden indsats kan medvirke til, at deltagelsesprocenten i HPV-vaccinations-programmet øges.

Praksisserne i dette studie var udvalgt, fordi de havde lav vaccinationsdeltagelse, og undersøgelsens resultater kan derfor kun generaliseres til lignende populationer.

I et enkelt britisk skolebaseret studie af HPV-vaccinations-programmet fandt man, at skriftlig kontakt til ikkevaccinerede piger resulterede i en øget deltagelse, men fraværet af kontrolgruppe gør fortolkninger vanskelige [8]. Vores undersøgelse viste således, at en meget stor andel af piger påbegyndte vaccinationsprogrammet også uden opfølgning, og kun ved at have en kontrolgruppe er det muligt at vurdere den selvstændige effekt af aktiv kontakt på deltagelsen i HPV-vaccinations-programmet.

Alle læger i denne undersøgelse modtog listerne over ikkevaccinerede piger, og læger, der ikke systematisk kontaktede pigerne om vaccination, kan have anvendt dem til, på mere tilfældig basis, at følge op, når de af anden årsag var i kontakt med pigerne eller deres familier. Det kan betyde, at forskellen mellem piger, der påbegyndte vaccinationsprogrammet, og piger, der ikke påbegyndte vaccinationsprogrammet, ville være større, hvis praksis ikke havde modtaget listerne.

Mere end halvdelen af de ikkevaccinerede piger, der ikke blev kontaktet, fik i løbet af en efterfølgende timånedersperiode deres første vaccination, og ved at vente med at kontakte pigerne til dette tidspunkt kan antallet af piger, der skal kontaktes, således reduceres væsentligt. Om egen læges kontakt til denne gruppe af piger et år efter den initiale invitation har samme effekt som hos populationen i dette studie, er imidlertid ikke muligt at vurdere med sikkerhed.

Tidligere studier har vist, at telefonisk opfølgning er mere effektiv end skriftlig opfølgning, om end begge metoder øger deltagelsesprocenten [6, 7]. Dette kunne ikke bekræftes i denne undersøgelse, hvor de syv praksisser, hvor man enten ringede eller skrev, havde lavere deltagelse end de praksisser, hvor man alene skrev til pigerne. Interventionen, der var valgt i dette studie til at initiere en kontakt fra egen læge til pigerne, bestod i, at alle læger fik tilsendt en liste over ikkevaccinerede piger og et standardbrev, der kunne anvendes ved en eventuel kontakt til pigerne. Det var op til den enkelte praksis at vælge om, og i givet fald hvorledes pigerne skulle kontaktes. Den fleksible intervention, der blev anvendt i dette studie, er imidlertid meget realistisk i forhold til, hvorledes en fremtidig indsats kunne tænkes at blive tilrettelagt. En realistisk intervention under dagligdagsomstændigheder vurderer vi derfor som mere relevant for sundhedsadministratorer og praktiserende læger, der overvejer at gennemføre en lignende intervention, end en standardiseret og mindre realistisk intervention [10].

En centralt styret indkaldelse af pigerne i målgruppen med en efterfølgende målrettet indsats via egen læge i forhold til ikkevaccinerede synes at være en effektiv måde at organisere HPV-vaccinations-programmet på. Egen læges centrale rolle er med til at sikre en individualiseret tilgang, men hvor langt, den enkelte praksis ønsker at gå i den opfølgende rolle, varierer.

KONKLUSION

Det øgede deltagelsesprocenten signifikant, når almen praksisser med lav deltagelse systematisk kontaktede ikkevaccinerede piger fire måneder efter invitationen til HPV-vaccination.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Flemming Bro, Cancer i Praksis, Praksisenheden Aarhus, Primær Sundhed, Olof Palmes Allé 15, 8200 Aarhus N. E-mail: fbro@alm.au.dk

ANTAGET: 6. juni 2011

FØRST PÅ NETTET: 8. august 2011

INTERESSEKONFLIKTER: ingen