Tjeklister har et potentiale i sundhedsvæsnet

I de kommende år kan man forvente større kompleksitet i sundhedsvæsenet, bl.a. fordi patienterne i stigende grad lever med kroniske sygdomme, og nye behandlinger indføres. Samtidig øges erkendelsen af, at ikketekniske færdigheder som kommunikation og samarbejde spiller en stor rolle for kvaliteten af patientbehandlingen [1-3].

Luftfarten er en af de industrier, hvor man har størst erfaring med at sikre, at ny viden om processer når ud i organisationen, og at »den menneskelige faktor« - det, at mennesker uvægerligt begår fejl - ikke fører til svigt i sikkerheden. Et af de redskaber, man anvender i luftfarten, er tjeklister. En tjekliste er en liste over handlinger, der er nødvendige for at udføre en afgrænset opgave. Listen har til formål at støtte brugerens hukommelse og sikre kvaliteten af opgavens udførelse.

I sundhedsvæsenet anvendes tjeklister endnu ikke så konsekvent. Formålet med denne artikel er at beskrive erfaringer med tjeklister i patientbehandlingen og hovedprincipperne i udviklingen og anvendelsen samt at diskutere tjeklisters potentiale i sundhedsvæsenet.

ERFARINGER

Tjeklister følges trin for trin i situationer, hvor man har brug for kognitiv støtte til at gennemføre en proces. Det kan være i sjældne akutte situationer, hvor der skal handles hurtigt og korrekt, f.eks. ved en uventet alarm i et cockpit, eller hvis en patient på en sengeafdeling pludselig får akut sygdom. Tjeklister kan også anvendes ved processer, der er velkendte, men hvor alle trin er uundværlige: Man gennemfører processen og bruger undervejs (Figur 1 ) eller efterfølgende (Figur 2 ) tjeklisten til at sikre, at man huskede det hele. Det kan være ved den normale procedure forud for take-off eller ved en præoperativ briefing i sundhedsvæsenet [7].

Tjeklister adskiller sig fra andre sundhedsfaglige beskrivelser. I forhold til patientforløbsbeskrivelser, kliniske retningslinjer og instrukser er tjeklister markant mere kortfattede og skal først og fremmest støtte hukommelsen i situationer, man kender på forhånd. Tjeklister bør derfor være ved hånden, lette at læse og ikke indeholde overflødige ord [7, 8]. Tjeklister indeholder ikke oplysninger om evidens, og det forudsættes derfor, at der findes mere uddybende sundhedsfaglige beskrivelser.

To tjeklisteprojekter har påkaldt sig særlig opmærksomhed i de seneste år:

World Health Organization (WHO)'s projekt Safe surgery saves lives er en 19-punkts-tjekliste til brug verden over; ved hjælp af den søger man at reducere antallet af dødsfald og komplikationer i forbindelse med operationer [6, 9]. Den anvendes i tre faser under operationen: 1) ved »tjek ind" (før indledning af anæstesi), 2) ved »timeout« (lige før det kirurgiske indgreb påbegyndes) og 3) ved »tjek ud« (før patienten forlader operationsstuen) og omfatter elementer til sikring af patientidentitet, korrekt operationssted og -type, anæstesiprocedurer, medicinering, antibiotikaprofylakse, sterilitet, udstyr, billeddiagnostik, servietafstemning, mærkning af udtagne prøver og en plan for det umiddelbare postoperative forløb.

WHO's tjekliste er baseret på den eksisterende viden om forebyggelse af kirurgiske dødsfald og er udformet, så den kan tilpasses lokale behov. Ved afprøvning af tjeklisten fandt man ved 3.955 operationer på otte sygehuse verden over et signifikant fald i såvel den postoperative mortalitet (fra 1,5% til 0,8%) som i komplikationshyppigheden (fra 11,0% til 7,0%) [9]. Tidsforbruget ved anvendelse af WHO-tjeklisten blev skønnet til at være to minutter pr. operation [7]. I en canadisk holdningsundersøgelse blandt operationspersonale blev der beskrevet en meget positiv holdning til tjeklistens indvirkning på patientsikkerhed og samarbejde [10]. WHO-tjeklisten er oversat til dansk i 2009 (Figur 2) som led i projekterne »Sikker kirurgi" og »Patientsikkert sygehus" og er tilpasset og implementeret på flere danske sygehuse [5]. I Danmark har brug af tjeklisten »de fem trin«, der primært skal forebygge forvekslingskirurgi, været en obligatorisk præoperativ procedure siden 2006. De fem trin indgår alle i WHO's tjekliste [11, 12]. Der findes endnu ingen evalueringer af denne tjeklistes kliniske betydning.

The Keystone Project (herefter CVK-tjeklisten [13]) er en tjekliste, hvormed man sammen med tiltag til styrkelse af patientsikkerhedskulturen søger at reducere komplikationer i forbindelse med anlæggelse af centralt venekateter (CVK). Dette udspringer af erfaringer fra Johns Hopkins Hospital i Baltimore og hospitaler i Michigan, USA [14]. CVK-tjeklisten er baseret på den foreliggende viden om forebyggelse af infektioner ved anlæggelse af CVK. Tjeklisten støtter hukommelsen hos personalet, der medvirker ved anlæggelsen: lægens håndvask med sæbe, desinfektion af patientens hud med klorhexidin, anvendelse af steril afdækning, brug af steril maske, hat, kittel og handsker samt steril afdækning af omgivelserne ved indstiksstedet [14]. Ved indførelsen af tjeklisten i Michigan i 2003 faldt forekomsten af systemiske infektioner hos patienter, der fik anlagt CVK, fra 2,7 promille til nul. Man anslog, at brug af tjeklisten sammen med andre omfattende kulturelle og organisatoriske indsatser [15] forebyggede 1.500 dødsfald og reducerede sygehusudgifterne til behandling af komplikationer med omkring en halv mia. kr. Disse resultater blev fastholdt over en periode på fire år [7].

Der findes ikke en vedtaget fremgangsmåde for udvikling og implementering af tjeklister i sundhedsvæsenet, men der er anbefalinger til, hvilke trin der bør overvejes i processen [8, 16, 17] (Tabel 1 ). Af tjeklister, der er udviklet på dansk efter disse forskrifter, findes bl.a. ISBAR-tjeklisten til støtte af informationsudveksling om patienter mellem sundhedspersonale (Figur 1).

Som det ses, er udformningen af selve tjeklisten en mindre del af udviklingsprocessen.

DISKUSSION

De hidtidige resultater tyder på, at tjeklister kan blive et blandt flere vigtige redskaber i arbejdet med at styrke patientsikkerheden: Med tjeklister kan man tydeliggøre og strukturere de nødvendige trin i en klinisk proces, hvilket er en fordel, når der foreligger evidens for, hvad der er en optimal behandling. Desuden kan man ved hjæl p af tjeklister styrke kommunikationen og samarbejdet blandt personalet samt styrke uddannelsen, da de enkelte dele af processerne bliver synliggjorte [1]. Implementering af en tjekliste vil ofte rette fokus mod, hvordan opgaver er organiseret i en enhed, og kan på den måde anvendes som et ledelsesredskab [14]. Tjeklister kan - ved jævnlig opdatering - forebygge brug af forældede metoder [8], og de kan flytte opmærksomheden fra det rutineprægede til derhen, hvor der er brug for overvejelser: Under en operation kan man ved hjælp af tjeklisten sikre, at patienten bliver identificeret, at alle er klar over, hvem der er på holdet, hvorfor, og hvad der skal ske, samt at det nødvendige udstyr forefindes. Kirurgen kan så bruge sin kreativitet, intuition og erfaring til f.eks. at udtænke en plan B, hvis noget uforudset skulle ske [7].

Der er en række barrierer for anvendelse af tjeklister i sundhedsvæsnet: Behandling og pleje af patienter er i mange henseender langt mere kompleks end det at styre og navigere et fly [18, 19]. To fly af samme type skal håndteres ens, mens to patienter med samme diagnose ikke nødvendigvis bør behandles ens. Det er dermed ikke altid oplagt, hvornår en opgave bedst løses efter en på forhånd fastlagt sekvens af trin.

I sundhedsvæsenet har man tidligere antaget, at man blot med tilstrækkelig opmærksomhed og viden kunne undgå fejl og forglemmelser (individperspektivet). Imidlertid viser resultater fra andre domæner, at menneskelige fejl er uundgåelige, og organisationerne bør indrettes derefter (systemperspektivet) herunder udnytte den resurse, tjeklister kan være [7, 14].

Erfaringerne med indførelsen af WHO-tjeklisten, CVK-tjeklisten og de fem trin i Danmark og i udlandet har vist, at i perioden efter implementering kan tidsforbruget til proceduren kortvarigt være forøget. Desuden kan brugen af tjeklisten medføre kulturændringer, særligt i de tilfælde, hvor ansvaret for gennemførelsen af tjeklisten af praktiske grunde må hvile på en anden end den sædvanlige teamleder [7, 11, 14]. Disse barrierer foreslås overvundet ved inddragelse af de relevante faggrupper samt justering af tjeklisten og implementeringsprocessen [10, 14].

Erfaringer fra luftfarten viser, at tjeklister - selv i dette meget regulerede miljø - ofte anvendes forkert: Personalet glemmer at bruge tjeklisten, den bruges for sent, eller teamet i cockpittet glemmer at samarbejde og kommunikere som anvist. Derfor anbefales det, at man i organisationer med behov for tjeklister begrænser disse til det allermest nødvendige, overvejer hvordan en given tjekliste kan integreres med de eksisterende it-systemer, f.eks. den elektroniske patientjournal og it-systemer til afvikling af operationer, hvordan den spiller sammen med øvrige tjeklister og retningslinjer, og at man understreger personalets pligt til at sige til, hvis tjeklisterne ikke anvendes eller anvendes forkert [20].

Manglende resultater efter implementering af i øvrigt velegnede tjeklister ses i de situationer, hvor brug af tjeklisten ikke bliver gjort obligatorisk, hvor der er manglende ledelsesopbakning, eller hvor der ikke følges op på, om tjeklisten reelt anvendes [7, 14]. En anden udfordring er, at test og validering i en sammenhæng ikke garanterer succes i en anden sammenhæng (f.eks. forskellige sygehuse eller specialer). Derfor skal en tjekliste altid forankres, afprøves og tilpasses lokalt før implementering [14, 18, 19].

En udfordring ved evaluering af tjeklister er at opnå evidens for, at en evt. reduktion i komplikationsfrekvensen skyldes tjeklisten og ikke noget andet. For at anslå effekten bør man derfor evaluere på flere niveauer: spørge personalet om deres udbytte, observere personalet i situationer, hvor tjeklisten er relevant, opgøre relevante procesindikatorer, f.eks. andelen af patienter, der får en foreskreven behandling, og registrere relevante kliniske resultater f.eks. infektioner hos patienter, der har fået anlagt CVK, før, under og efter implementeringen.

Sammenfattende kan man sige, at sundhedsvæsenet i de kommende år bør udnytte tjeklistemetoden for at sikre, at den nyeste viden når ud til patienterne. Men en tjekliste er ikke en hyldevare, som giver en nem løsning på problemer med patientsikkerhed. De ledsagende kulturelle og organisatoriske indsatser samt udviklings-, implementerings- og evalueringsprocesserne er afgørende for, at tjeklisterne opfylder det potentiale, som de hidtidige resultater indikerer.

Louise Isager Rabøl , Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Afsnit 610, Hvidovre Hospital, 2650 Hvidovre. E-mail: louise.raboel@regionh.dk, louiseraboel@dadlnet.dk

ANTAGET: 8. februar 2011

FØRST PÅ NETTET: 25. april 2011

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

TAKSIGELSER: Forfatterne ønsker at takke terminolog, specialkonsulent Camilla Wiberg Danielsen , Sundhedsstyrelsen, for vejledning om definition af tjeklistebegrebet på dansk.

1. Nagpal K, Vats A, Lamb B et al. Information transfer and communication in surgery: a systematic review. Ann Surg 2010;252:225-39.
2. Manser T. Teamwork and patient safety in dynamic domains of healthcare: a review of the literature. Acta Anaesthesiol Scand 2009;53:143-51.
3. Rabol. LI, Andersen ML, Ostergaard D et al. Descriptions of verbal communication errors between staff. Qual Saf Health Care 2011 (e-pub ahead of print).
4. Sikker Mundtlig Kommunikation. http://www.sikkerpatient.dk/professionelle/materialer/laeringssaet/sikk… (12. dec 2010).
5. Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Sikker kirurgi-tjekliste. http:// patientsikkerhed.dk/indsatsomraader/sikker_kirurgi_tjekliste/ (12. dec 2010).
6. WHO Guidelines for Safe Surgery 2009. Safe surgery saves lives. Geneva: World Health Organization, 2009.
7. Gawande AA. The checklist manifesto. How to get things right. New York: Metropolitan Books, 2009.
8. Hales B, Terblanche M, Fowler R et al. Development of medical checklists for improved quality of patient care. Int J Qual Health Care 2008;20:22-30.
9. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med 2009;360:491-9.
10. Taylor B, Slater A, Reznick R. The surgical safety checklist effects are sustained, and team culture is strengthened. Surgeon 2010;8:1-4.
11. Bjørn B, Rabøl LI, Jensen EB et al. Forvekslingsindgreb: forekomst og forebyggelse. Ugeskr Læger 2006;168:4205-9.
12. Sikring mod forvekslinger ved kirurgiske indgreb: »De fem trin". København: Sundhedsstyrelsen, 2006.
13. Central Line Insertion Care Team Checklist. Version 12/2004. http://www. projectcheck.org/uploads/1/0/9/0/1090835/central_line_checklist.pdf (12. dec 2010).
14. Pronovost P. Safe patients, smart ho spitals. How one doctor's checklist can help us change health care from the inside out. London: Hudson Street Press, 2010.
15. Pronovost P, Needham D, Berenholtz S et al. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med 2006;355:2725-32.
16. Winters BD, Gurses AP, Lehmann H et al. Clinical review: checklists - translating evidence into practice. Crit Care 2009;13:210.
17. Weiser TG, Haynes AB, Lashoher A et al. Perspectives in quality: designing the WHO Surgical Safety Checklist. Int J Qual Health Care 2010;22:365-70.
18. Bosk CL, Xon-Woods M, Goeschel CA et al. Reality check for checklists. Lancet 2009;374:444-5.
19. Bagnara S, Parlangeli O, Tartaglia R. Are hospitals becoming high reliability organizations? Appl Ergon 2010;41:713-8.
20. Dismukes R, Berman B. Checklists and monitoring in the cockpit: why crucial defences sometimes fail. Report No.: NASA/TM - 2010-216396.Moffett Field, California, USA: National Aeronautics and Space Administration, 2010.