Tobak, alkohol og fedme før planlagt kirurgi

Introduktion: Tobaksrygning, overforbrug af alkohol og fedme er vist at være risikofaktorer for komplikationer i forbindelse med kirurgi. Formålet med dette arbejde var at belyse prævalenserne af disse risikofaktorer i en ambulant forundersøgelsespopulation og at vurdere, hvor stor en andel af sådanne patienter, som ville være motiverede for at ændre adfærd med henblik på at reducere deres komplikationsrisiko i forbindelse med operation.

Materiale og metoder: Et spørgeskema blev udsendt til alle patienter, der var henvist med en benign diagnose til et af fire ambulatorier på Roskilde Amts Sygehus og indkaldt inden for ti uger mellem juni og oktober 2002. I ambulatorierne er der foretaget måling af højde og vægt. Der deltog 538 patienter.

Resultater: 9% af patienterne havde et alkoholforbrug over Sundhedsstyrelsens anbefalinger, 18% havde et body mass index (BMI) ≥30 kg/m 2 , og 33% var rygere. For alle risikogrupper gjaldt, at > 80% af patienterne var motiveret for at ændre levevis, hvis sygehuset hjalp. Motivationsandelen fandtes uafhængig af køn, alder ( < eller ≥60 år) og beslutning om operation.

Diskussion: Vi fandt blandt nyhenviste med muligt operationskrævende sygdomme, at andelen med kirurgiske risikofaktorer svarer nogenlunde til prævalensen af disse risikofaktorer i baggrundsbefolkningen. En meget stor andel af risikopatienterne var motiveret for - med hjælp fra sygehuset - at reducere deres risiko. Undersøgelsens resultater støtter målrettede, sygehusbaserede forebyggelsesinitiativer rettet mod patienter, der står over for planlagt kirurgi for benign sygdom.

Ethvert kirurgisk indgreb indebærer en risiko for komplika- tioner. Tobaksrygning, overforbrug af alkohol og fedme øger risikoen for komplikationer i forbindelse med en operation [1, 2]. Disse komplikationer har store personlige omkostninger og økonomiske konsekvenser for sundhedsvæsen og samfund.

Resultaterne af tidligere undersøgelser [3] peger på, at risikoen for infektioner ved bl.a. kolecystektomi, herniotomi og colonkirurgi er øget for patienter, som ryger > 20 cigaretter daglig, og denne patientgruppe får endvidere ved andre typer operationer hyppigere komplikationer, der er relateret til luftvejene [4, 5]. Desuden har gruppen en øget komplikationshyppighed f.eks. forsinket vævsheling, sår- og tarmanastomoseruptur samt vævsnekroser [6, 7].

I en række studier har man vist, at rygestop otte uger før elektiv kirurgi nedsætter de postoperative komplikationer for patienter, som ryger > 15 cigaretter daglig [4, 5, 8, 9].

Patienter med et alkoholforbrug større end Sundhedsstyrelsens (SST) vejledende grænser eller et alkoholforbrug på fem eller flere genstande daglig har øget risiko for at få operationskomplikationer [1]. De hyppigst forekommende komplikationer er infektioner, hjerte- eller lungeinsufficiens samt forlænget blødningstid [10, 11]. Endvidere ses der forlænget indlæggelsestid [11].

Hvis patienter ophører med indtagelse af alkohol fire uger før elektiv kirurgi, vil komplikationshyppigheden falde [12].

Selv om de foreliggende data ikke er helt entydige, anses patienter, som lider af fedme, for at have en øget komplika- tionshyppighed i forhold til normalvægtige i relation til elektiv kirurgi. Komplikationerne er relateret til de følgesygdomme, der er knyttet til fedme, f.eks. non insulin dependent diabetes mellitus , hypertension og besværet vejrtrækning. Hyppigst ses hjerte- eller lungeinsufficiens [4] og venøs trombose [13]. Hvis der korrigeres for ovennævnte følgesygdom-me, har den svært overvægtige fortsat en øget risiko for at få sårkomplikationer og forlænget liggetid [13, 14]. Vægttab vil bidrage til bedre kontrol af fedmerelaterede sygdomme og vil ikke mindst derigennem kunne mindske risikoen for postoperative komplikationer [13].

Formålet med denne undersøgelse var at belyse, hvor stor en andel af de patienter med benigne diagnoser, som ses i de kirurgiske ambulatorier mhp. stillingtagen til elektiv kirurgi, der har disse risikofaktorer. Herudover ville vi undersøge andelen af risikopatienter, der er motiveret for med sygehushjælp at reducere risikoen inden en evt. operation.

Materiale og metoder

Undersøgelsen gennemførtes i Roskilde Amt (RA), der omfatter såvel større bymæssige områder som landområder.

Materialet omfatter konsekutivt udvalgte patienter over 18 år, der inden for ti uger mellem juni og oktober 2002 skulle ses til første ambulante undersøgelse i gynækologisk eller organkirurgisk ambulatorium, Roskilde Amts Sygehus, Roskilde (RAS) eller i organkirurgisk eller ortopædkirurgisk ambulatorium, Roskilde Amts Sygehus, Køge (RASK). Patienter, der blev henvist til abortus provocatus eller fertilitetsudredning er udeladt. Patienter, som ikke talte dansk, var gravide, eller som af fysisk eller mental årsag ikke kunne samarbejde, og patienter henvist for ondartede sygdomme blev ikke inkluderet. Efter inklusionen fandt man ved hjælp af »Det grønne system« de patienter, som havde fået stillet en operationsindikation.

Undersøgelsen var en spørgeskemaundersøgelse. Højde og vægt blev målt i ambulatoriet. Spørgeskemaet vedrørte patientens tobaks- og alkoholvaner samt motivation for at re- ducere eventuelle risikofaktorer, dersom sygehuset kunne hjælpe.

Rygere er defineret som personer med daglig rygning, uanset forbrug og rygeform. Overforbrug af alkohol er defineret som et forbrug over SST's anbefalede grænser (kvinder: 14 genstande pr. uge, mænd: 21 genstande pr. uge). Fedme er defineret som et body mass index (BMI) ≥30 kg/m2 .

Patienterne blev spurgt , om de var »meget motiveret«, »motiveret« eller »ikke motiveret« for en livsstilsændring med hjælp fra sygehuset mhp. at reducere den enkelte risikofaktor. Patienter, der svarede, at de var »meget motiveret« eller »motiveret« ansås for at være motiveret for livsstilsændring.

Motivationsprocenten er antallet af patienter med en given risikofaktor og motivation for adfærdsændring divideret med antallet af patienter med den givne risikofaktor (uanset hvad de har svaret vedrørende deres motivation). Ved beregning af motivationsprocenten indgår der således kun patienter, som har svaret på begge forhold vedrørende den givne risikofaktor.

Signifikans af forskelle inden for risikogrupper blev testet med χ2 -test med en signifikansgrænse på 5%. Hyppigheder er angivet med 95% sikkerhedsgrænser.

Undersøgelsen er godkendt af Den Videnskabsetiske Komité for Bornholms, Frederiksborg, Roskilde, Storstrøms og Vestsjællands Amter samt af Datatilsynet. Helsinki-deklaration II er overholdt.

Resultater

I alt deltog der 220 mænd og 318 kvinder. Gennemsnitsalderen var 55 år (spændvidde 18-88 år). Kvindernes gennemsnitsalder var 53 år (spændvidde 20-88 år), mens gennemsnitsalderen for mænd var 57 år (spændvidde 18-85 år).

Der blev sendt spørgeskema til 1.464 patienter fordelt med 440 patienter på RAS og 1.024 patienter på RASK (Tabel 1 ). Svarprocenten var 44. De 819 patienter (56%), som ikke afleverede spørgeskemaet, blev betragtet som ikkerespondenter. I alt 538 patienter (37%) kunne inkluderes. Andelen af inkluderede var 42% på RAS og 34% på RASK. Der var 17 patienter (1%), som ikke kunne inkluderes. Af disse havde 14 ikke udfyldt spørgeskemaet sufficient. Halvfems patienter (6%) ville ikke deltage.

Tabel 2 viser, at 9% af patienterne havde et overforbrug af alkohol, 18% af patienterne havde et BMI ≥30 kg/m2 , og 33% var rygere. 3% af patienterne var både rygere og havde et overforbrug af alkohol. Andelen af patienter, som havde et BMI ≥ 30 kg/m2 og var rygere, var på 5%, mens 1% af patienterne med et BMI ≥30 kg/m2 havde et overforbrug af alkohol. En patient (0,2%) havde alle tre risikofaktorer.

I Tabel 3 ses, at 81% af patienterne var motiverede for at reducere deres forbrug af alkohol, mens 82% var motiverede for rygeophør, og 95% var motiverede for vægtreduktion. Motivationsprocenterne var ikke afhængige af køn eller alder (< eller ≥ 60 år). Den var heller ikke signifikant afhængige af, om patienten skulle opereres eller ej.

Fordi bortfaldet i undersøgelsen var relativt stort, har vi foretaget en bortfaldsanalyse til sammenligning af inkluderede og ikkerespondenter. Via »Det grønne system« var det muligt at sammenligne de to grupper mht. køn, og hvorvidt der var stillet en operationsindikation. Analysen blev baseret på en stikprøve på 20% (163 patienter) af ikkerespondenterne. Der fandtes en lille og ikkesignifikant kønsforskel mellem de inkluderede og ikkerespondenterne (59% kvinder vs. 57% kvinder). Herudover fandtes der næsten identiske andele af patienter, som havde fået stillet en operationsindikation (31% af ikkerespondenterne mod 32% af de inkluderede (ikkesignifikant)).

Diskussion

Formålet med dette arbejde var at undersøge forekomsten af tre risikofaktorer blandt patienter, der var henvist til et sygehus mhp. evt. elektiv kirurgisk behandling af en benign sygdom. Herudover ønskedes en afklaring af, hvorvidt disse patienter var motiverede til at reducere risikofaktoren, hvis sygehuset kunne hjælpe. Resultaterne ventes at danne basis for den videre planlægning af den forebyggende indsats i RA.

I undersøgelsen fandtes 33% af patienterne at være rygere. SST fandt i 2002 [15] en rygerandel i den danske befolkning på 31%. I RA var andelen på 30%.

I SST's materiale [15] ytrede 51% af de adspurgte ønske om at holde op med at ryge, hvilket er mindre end blandt patienterne i denne undersøgelse (82%). Forskellen kan formentligt tilskrives, at vores patienter er interviewet forud for en mulig operation, mens SST's tal er baseret på den danske befolkning som helhed.

En undersøgelse fra H:S Bispebjerg Hospital (BBH) (hovedsagelig patienter fra kirurgisk, medicinsk og psykiatrisk afdeling) [16, 17] viste, at 18% af de indlagte patienter havde et alkoholforbrug over SST's anbefaling. Forskellen i prævalensen kan skyldes forskellig socialklassefordeling, samt BBH's placering i en storby, hvor misbrug oftere forekommer. På BBH inkluderedes endvidere indlagte patienter, hvoraf nogle muligvis var indlagt netop pga. alkoholrelateret sygdom. Herudover kan en årsag til forskellen være, at patienter, der indtager mere end SST's anbefalinger, ikke har ønsket at deltage i vores undersøgelse.

I vores undersøgelse fandtes, at 9% af de elektivt henviste havde et overforbrug af alkohol. Blandt befolkningen i RA fandt man i en større dansk undersøgelse (SUSY) [18], at 14% overskred genstandsgrænsen. Vi fandt samme andel for mænd, mens vi fandt andelen for kvinder noget lavere (4%).

På BBH var 23% af patienterne motiveret for at nedsætte forbruget. 12% ønskede hospitalets hjælp. Vi fandt en betydeligt større andel (81%) af patienter, som var motiveret for en adfærdsændring med hjælp fra sygehuset. Denne forskel kan skyldes, at patienterne på BBH var mere syge (indlagte) og derfor mindre motiverede. Vores patienter var i en præoperativ fase og kunne derfor føle sig motiveret af en »belønning« i form af mindre risiko for komplikationer ved en forestående operation. Vi ved ikke, hvor stor en del af befolkningen i RA, som er motiveret for at ændre alkoholadfærd.

I SUSY-undersøgelsen fandt man, at andelen med svær overvægt i RA var 11%, mens den var 10% i den danske befolkning. Vi fandt en andel på 18%. Den større andel i vores undersøgelse kan skyldes, at en del af patienterne var henvist til operation for sygdomme, der kan være opstået eller blevet forværret som følge af fedme. Vi fandt, at 95% af patienterne med fedme var motiveret for vægtreduktion. Andelen blandt danskere i øvrigt kendes ikke.

Vores materiale viser få signifikante forskelle, hvoraf man bemærker signifikant flere mænd end kvinder med et alkoholforbrug over SST's grænser (p< 0,01). Desuden er der signifikant flere rygere under 60 år end over 60 år (p< 0,01). Der genfindes ikke de samme signifikante forskelle, når det gælder motivation for adfærdsændring. I tidligere interventionsstudier [9, 12] er der fundet lignende andele.

Det bør bemærkes, at vi fandt en meget høj andel af motiverede patienter (> 80%) for reduktion af risikofaktorerne med støtte fra sygehuset, når patienterne stod over for et muligt kirurgisk indgreb.

Grundet bortfaldet i vores undersøgelse gennemførtes en bortfaldsanalyse, der omfattede 20% af ikkerespondenterne. Analysen peger ikke på, at bortfaldet har skadet repræsentativiteten. Det kan ikke udelukkes, at ikkerespondenter ikke har ønsket at deltage, netop fordi de havde en eller flere risiko-faktorer og ikke var motiveret for at reducere disse. Modsat ku nne det skyldes, at de ikke mente at have en risikofaktor og derfor ikke fandt det relevant at deltage.

Konklusion

Trods den moderate svarprocent viser denne undersøgelse, at en stor del af patienterne forud for elektiv kirurgi for benigne sygdomme har rygning, overforbrug af alkohol eller fedme som risikofaktorer. Blandt disse patienter er der en meget høj andel (> 80%), som er motiveret for livsstilsændring, såfremt de blev tilbudt sygehusets hjælp. Den højeste andel af motiverede findes blandt patienter med fedme. Undersøgelsens resultater støtter målrettede sygehusbaserede forebyggelsesini-tiativer rettet mod patienter, der står over for planlagt kirurgi for benign sygdom.

Thomas Boel, Kirurgisk Afdeling D, Amtssygehuset i Glostrup, DK-2600 Glostrup. E-mail: boel@dadlnet.dk

Antaget: 5. december 2003
Interessekonflikt: Ingen angivet