Torakal epidural absces uden neurologiske udfald

Epidural absces (EA) er en sjælden og alvorlig infektion af epiduralrummet. Tilstanden ses hyppigst hos immunsupprimerede patienter [1-5]. Prævalensen er størst i 50-70-års-alderen [1, 2]. Estimater for incidensen varierer betydeligt; i nyere tyske data har man fundet en absces pr. 10.000 patienter med torakal epidural analgesi [4], og modsat påviser man i et engelsk studie en incidens på 1:24.000 efter perioperativ neuraksial blokade [4]. De klassiske symptomer er feber, rygsmerter og progressive neurologiske udfald.

Den hyppigste årsag til EA er infektion ved indstiksstedet med spredning langs kateteret, hvorfor man anbefaler anlæggelse af epiduralkateter (EPK) med steril teknik, daglig observation af indstiksstedet og soignering ved tegn på lokal infektion [4, 5]. De fleste infektioner er bakterielle og er oftest forårsaget af stafylokokker eller Corynebacterium , men svampeabscesser og parasitære abscesser kan også ses. Der er en højere incidens af EA ved torakal analgesi end ved lumbal epiduralanalgesi [1, 2, 4] og ved kontinuerlig epiduralanalgesi (EPK in situ over tre dage) [5].

SYGEHISTORIE

En tidligere rask 58-årig mand blev indlagt efter et cykelstyrt, hvor han pådrog sig seks højresidige costafrakturer med frakturlinjer både foran og bagtil, hvilket resulterede i løs thoraxvæg, pneumothorax samt udbredt lungekontusion. Initialt blev der anlagt pleuradræn og ukompliceret torakalt EPK til smertelindring på niveau Th 7/Th 8. EPK blev i efterforløbet lagt om to gange pga. aftagende effekt. På 11.-dagen efter ulykkestilfældet fik han febrilia, og infektionstallene steg. Det blev tolket som udløst af pneumoni, hvorfor der påbegyndtes intravenøs (i.v.) antibiotisk behandling med cefuroxim. Fjorten dage efter traumet fik han gradvist tiltagende radikulære smerter i underekstremiteterne og flankerne ved bolusinjektion i EPK, men havde i øvrigt ingen neurologiske symptomer.

Patientens tilstand blev tidligt i forløbet konfereret flere gange af den lokale organkirurgiske afdeling med en thoraxkirurgisk specialafdeling på et universitetssygehus. Her ønskede man ikke at modtage patienten.

Pga. tiltagende smerter forsøgte man at lægge EPK om til niveau Th 8/Th 9. Proceduren var ukompliceret, men da man kunne aspirere pus fra epiduralrummet, henviste man ham akut til magnetisk resonans (MR)-skanning af medulla spinalis (Figur 1 ) på abscesmistanke. MR-skanningen viste EA, der strakte sig fra Th 3 til Th 12, maks. 8 mm i diameter ud for Th 6 med displacering af medulla.

Man konfererede patientens tilstand med neurokirurgisk afdeling, som pga. manglende neurologiske udfald tilrådede konservativ behandling med højdosis i.v.-antibiotika; benzylpenicillin 5 mio. IE × 4 + ceftriaxon 4 g × 1.

Trods peroral analgesi var patienten svært smerteplaget, hvorfor der blev anlagt et interpleuralt smertekateter, hvilket havde eklatant effekt. Han blev akut overflyttet til neurokirurgisk afdeling mhp. laminektomi. Det kirurgiske indgreb forløb ukompliceret, og den postoperative analgesi med højdosis opioid og gabapentin havde god effekt.

Ved dyrkning fandt man: Staphylococcus epidermidis fra podningen og fra EPK-spidsen. Bakterien var resistent over for penicillin, men følsom over for øvrige antibiotika.

Patienten blev udskrevet tre uger efter traumet - i velbefindende og smertedækket under udtrapning af analgetika. Fire måneder efter traumet var han fortsat ikke raskmeldt, men havde stadig ingen neurologiske udfaldssymptomer.

DISKUSSION

EA er en velkendt og alvorlig komplikation i forbindelse med epidural analgesi. Formålet med denne sygehistorie er at skabe fokus på, at selv uden neurologiske udfaldssymptomer kan der forekomme EA.

Tidlig diagnostik og behandling forbedrer udfaldet efter EA. Pga. lav incidens og den ofte langsomtudviklende og atypiske klinik bør man hos alle patienter med EPK og feber eller rygsmerter af ukendt karakter som udgangspunkt have mistanke om EA, også selvom der ikke optræder neurologiske udfaldssymptomer. Den kliniske mistanke kan bestyrkes ved en neurologisk undersøgelse inkl. perkussion af vertebra samt dyrkning fra indstikssted og kateterspids. MR-skanning er den bedste diagnostiske procedure til lokalisering af en eventuel absces.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">