Skip to main content

Torakoskopisk behandling af atrieflimren kan være et alternativ til perkutan radiofrekvensablation

Henrik Vadmann1, Jens Grønlund2 & Jan Jesper Andreasen2

26. maj 2014
8 min.

Atrieflimren (AF) er en kompleks sygdom, der er karakteriseret ved kaotisk sammentrækning af atrierne og uregelmæssig kontraktion af ventriklerne. 1-2% af befolkningen har AF. Invasiv behandling i form af perkutan radiofrekvensablation (RFA) er i dag et veletableret behandlingstilbud, men siden 1987 har der også været flere kirurgiske behandlingsmuligheder [1]. De initiale kirurgiske procedurer foregik via en fuld sternotomi, men var vanskelige og tidskrævende. Derfor er procedurerne løbende blevet modificeret [2-8]. Da der i en nyligt publiceret konsensusrapport lægges op til, at kirurgisk behandling af AF kan overvejes hos patienter, som foretrækker dette, eller hvor behandling med antiarytmisk medicin (AAD) og/eller kateterbaseret RFA ikke har haft den ønskede effekt [1], finder vi det relevant at redegøre for udviklingen af en nyere miniinvasiv torakoskopisk procedure, som måske fremover kan være et alternativ eller et supplement til den perkutane RFA-behandling.

TORAKOSKOPISK RADIOFREKVENSABLATION

Et gennembrud for de mindre invasive kirurgiske teknikker kom i 2005, da Wolf et al publicerede en opgørelse over 29 patienter, som fik foretaget kirurgisk RFA i form af bilateral pulmonal veneisolation og eksklusion af venstre atriums aurikel via to bilaterale mini

torakotomier [7]. Denne metode er siden blevet videreudviklet til en fuld torakoskopisk RFA-procedure [9]. Erfaringerne er endnu begrænsede, men i et mindre, randomiseret studie har man fundet, at torakoskopisk RFA hyppigere medførte blivende sinus rytme (SR) end kateterbaseret RFA hos udvalgte patienter, som enten tidligere havde gennemgået RFA eller blev fundet mindre egnede til RFA pga. venstre atries størrelse [10]. Proceduren tilbydes på visse centre til patienter med symptomatisk paroksystisk AF, hvor behandling med AAD og/eller kateterbaseret RFA ikke har haft den ønskede effekt, eller til patienter, som foretrækker kirurgisk behandling. Udvalgte patienter med persisterende AF kan også tilbydes behandlingen. Præoperativt foretrækkes det, at patienten har været i antikoagulansbehandling i minimum tre uger (international normaliseringsratio 2-3). Der udføres præoperativt lungefunktionsundersøgelse,

CT af thorax med henblik på beskrivelse af pulmonalvenerne (PV)’s anatomi og transøsofageal ekkokardiografi til udelukkelse af trombemasse i venstre atrium og/eller aurikel. På nogle centre udfører man desuden præoperativt CT/konventionel koronararteriografi for at udelukke behandlingskrævende koronarsygdom.

Kontraindikationer er tidligere lunge- og/eller hjertekirurgi, da der i disse tilfælde ofte vil være adhærenser i pleurahulerne og perikardiet. Forstørret venstre atrium (> 7 cm) er en relativ kontraindikation, da mulighederne for at opnå SR hos disse patienter anses for at være små. Selve operationen
foretages med patienten i rygleje og i fuld anæstesi. Intubation udføres med en dobbeltlumentrakealtube. Der foretages bilateral torakoskopi igennem 10 mm-porte. Der indledes på højre side, idet tre porte placeres i interkostalrummene 4 og 7 midtaksillært og i 5 midtklavikulært. Ventilationen af højre lunge afbrydes, og perikardiet åbnes. De to højresidige PV fritlægges med stump dissektion. Styrbar lysdissektor (Lumitip Dissector System, AtriCure, Inc. Ohio, USA) føres bag om PV intraperikardialt. Et gummirør, der er sat på ablationstangens bagerste kæbe, trækkes bag om PV. Ablationstangen (Isolator Synergy Clamps, AtriCure, Inc. Ohio, USA) placeres omkring PV’s indmunding ved venstre atriums antrum (Figur 1). Via to smalle ståltråde indlejret i hver af ablationstangens kæber anlægges RFA-linjer via bipolær RF-energi (AtriCure ablation & sensing unit, AtriCure, Inc. Ohio, USA). Transmuralitet sikres ved simultan impedansmåling mellem ablationstangens kæber. Der ablateres fem gange med ablationstangen i forskellige positioner. Komplet isolation bekræftes ved indgangsblok med højfrekvensstimulation på PV (MicroPace ORLab EP Stimulator/Recorder System, AtriCure, Inc. Ohio, USA). Der anlægges to temporære paceledninger epikardialt på højre ventrikel, og perikardiekanterne lukkes med enkeltsutur. Porthullerne lukkes, og der placeres et enkelt pleuradræn. Proceduren gentages på venstre side med porthullerne placeret ca. 4 cm længere dorsalt. Venstre atriums aurikel afstables med klemme (AtriClip Gillinov-Cosgrove LAA Exclusion System, AtriCure Inc. Ohio, USA). der er beskrevet procedurerelaterede komplikationer som pneumothorax, hæmothorax, perikardieekssudat, costafraktur, apopleksi, pneumoni og fuld sternotomi pga. blødning.

Den estimerede tid på operationsgangen er 3-4 timer, og der påregnes 4-7 dages indlæggelse.

RESULTATER OG ERFARINGER
PÅ AALBORG UNIVERSITETSHOSPITAL

På Aalborg Universitetshospital er alle procedurerne indtil videre blevet udført af én kirurg med assistance af et særligt oplært operationshold. Udenlandske kirurger foretog den første danske operation i 2007 og assisterede ved enkelte af de efterfølgende operationer. Fra november 2007 til juni 2012 er der blevet opereret 21 patienter med denne metode. Patientkarakteristika fremgår af Tabel 1. Alle patienter
undtagen en havde været eller var i behandling med amiodaron, og alle patienter havde været eller var i behandling med en betablokker. Otte patienter havde persisterende AF, og den mediane AF-varighed var ni år (spændvidde: 1-25 år). To patienter havde ikke tidligere været behandlet med RFA, men ellers var de henvist efter gennemsnitlig to mislykkede RFA-procedurer. Hypertension og hyperkolesterolæmi var hyppige komorbiditeter. En patient havde pacemaker, og fire havde nedsat uddrivningsfraktion (< 60%).

ar syv dage (spændvidde: 5-10 dage). Alle patienter fik foretaget den ovenfor beskrevne procedure. I ét tilfælde blev der konverteret til fuld sternotomi pga. ukontrollabel blødning. Seks patienter havde vedvarende AF, som nødvendiggjorde direct current-konvertering under proceduren. Ingen patienter måtte reopereres pga. komplikationer. Fem patienter blev udskrevet med amiodaron- og ni med betablokkerbehandling. I alt fik 18 patienter smertestillende medicin ved udskrivelsen, heraf fik ni stærk smertestillende medicin. Alle patienter blev udskrevet med antikoagulansbehandling.

Patienterne blev undersøgt i Hjerte-lunge-kirurgisk Ambulatorium ca. 30 dage postoperativt og blev herefter henvist til videre kontrol inkl. minimum 24-timers Holter-monitorering (HM) i kardiologisk regi efter seks og 12 måneder. Opfølgningsdata fremgår af Tabel 2. Ved 30-dageskontrollen havde otte patienter været genindlagt af kardial årsag, heraf fem med AF, som nødvendiggjorde direct current-konvertering. Postoperativt havde en patient n. recurrens-parese, hvilket formentlig var forårsaget af intubationen. Den hyppigste postoperative komplikation var smerter, som i de fleste tilfælde (7/9) var forsvundet efter en måned. Der var ingen tilfælde af postoperativ apopleksi eller transitorisk cerebral iskæmi. To patienter havde postoperativt atypisk atrieflagren, som blev behandlet medicinsk eller senere ved vellykket ablation.

Sytten patienter kom til tremånederskontrol. Tyve patienter kom til seksmånederskontrol, og fjorten patienter fik foretaget HM, 13 havde udelukkende SR. Én patient havde AF målt med både HM og ekg, og én patient havde AF målt med ekg, men SR målt med HM. Der var således kun to patienter med dokumenteret AF-recidiv, og en patient, som havde 2:1-atrieflagren og senere fik foretaget vellykket
ablation. Seksten patienter blev undersøgt ved 12-månederskontrollen. Seks patienter fik ingen betablokker eller AAD, otte fik kun betablokker, og to patienter fik både betablokker og AAD. Ni patienter havde SR målt med HM, otte ud af ti ekg’er viste SR, og to viste AF.

DISKUSSION

Kontrollen efter 30 dage blev overladt til den henvisende afdeling, men selvom der ved udskrivelsen var lagt plan for den videre kontrol, var der stor interhospital variation i, hvilken opfølgning patienterne fik tilbudt. Kun 16 patienter (76%) blev undersøgt ved en 12-månederskontrol, og kun ni patienter fik foretaget HM. Årsagen til den manglende opfølgning er uklar. Dette understreger vigtigheden af det arbejde, som Sundhedsstyrelsen har igangsat med henblik på at sikre en systematisk opfølgning af al invasiv AF-


behandling. Et krav om en systematisk indberetning til en klinisk database kan måske fremme fokus på den postoperative kontrol. Proceduren udføres p.t. kun på to danske hjertecentre (Aalborg Universitetshospital og Odense Universitetshospital), og patientgrundlaget er endnu ikke stort nok til, at der kan foretages en valid vurdering af behandlingseffekten. Der er risiko for procedurerelaterede komplikationer, hvilket må afvejes i forhold til mulige gevinster hos hver enkelt patient. Der er behov for randomiserede studier, hvorfor Aalborg Universitetshospital har initieret et randomiseret multicenterstudie med henblik på at sammenligne effekten af kateterbaseret og torakoskopisk RFA hos patienter, der har symptomatisk recidiverende paroksystisk AF og tilbydes førstegangs i

nvasiv behandling. Selvom torakoskopisk RFA er et veletableret behandlingstilbud, henvises der kun få patienter til denne behandling, hvilket begrundes med, at der savnes evidens for behandlingseffekten; der foreligger imidlertid heller ingen evidens for det modsatte. I fremtiden vil kardiologisk og thoraxkirurgisk ekspertise måske kunne supplere hinanden i såkaldte hybridprocedurer.

KONKLUSION

Torakoskopisk RFA er en relativt sikker og effektiv måde at behandle udvalgte patienter på. Men patien terne skal informeres om, at der er en potentielt øget risiko for procedurerelaterede komplikationer. Der bør gennemføres randomiserede studier, hvor man sammenligner de kliniske, patientoplevede og sundhedsøkonomiske resultater ved kateter- og torako

skopib

aseret RFA.

Korrespondance: Henrik Vadmann, Kardiologisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, Hobrovej 18-22, 9100 Aalborg. E-mail: henrik.vadmann@rn.dk

Antaget: 4. september 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 6. januar 2014

Interessekonflikter:

Summary

Surgical thoracoscopic treatment of atrial fibrillation as an alternative to percutaneous radio frequency ablation

The prevalence of atrial fibrillation in the general population is 1-2% and ablation procedures have been introduced among some symptomatic patients on order to obtain sinus rythm. A surgical thoracoscopic procedure may be offered to patients in whom percutaneous procedures were unsuccessful. This paper describes the procedure and initial results from 21 patients operated at Aalborg University Hospital, Denmark. Six months post-operatively 15 of 20 patients had obtained sinus rythm. Systematic follow-up is missing in local hospitals, indicating the need for systematic reporting to a clinical database.

Referencer

LITTERATUR

  1. Calkins H, Kuck KH, Cappato R et al. 2012 HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design. J Interv Card Electrophysiol 2012;33:171-257.

  2. Cox JL, Jaquiss RD, Schuessler RB et al. Modification of the maze procedure for atrial flutter and atrial fibrillation. II. Surgical technique of the maze III procedure. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;110:485-95.

  3. Cox JL. Surgical treatment of atrial fibrillation: a review. Europace 2004;5(suppl 1):S20-S29.

  4. Lall SC, Damiano RJ, Jr. Surgical ablation devices for atrial fibrillation. J Interv Card Electrophysiol 2007;20:73-82.

  5. Pruitt JC, Lazzara RR, Dworkin GH et al. Totally endoscopic ablation of lone atrial fibrillation: initial clinical experience. Ann Thorac Surg 2006;81:1325-30.

  6. Sagbas E, Akpinar B, Sanisoglu I et al. Video-assisted bilateral epicardial pulmonary vein isolation for the treatment of lone atrial fibrillation. Ann Thorac Surg 2007;83:1724-30.

  7. Wolf RK, Schneeberger EW, Osterday R et al. Video-assisted bilateral pulmonary vein isolation and left atrial appendage exclusion for atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;130:797-802.

  8. Wudel JH, Chaudhuri P, Hiller JJ. Video-assisted epicardial ablation and left atrial appendage exclusion for atrial fibrillation: extended follow-up. Ann
    Thorac Surg 2008;85:34-8.

  9. Yilmaz A, van Putte BP, van Boven WJ. Completely thoracoscopic bilateral pulmonary vein isolation and left atrial appendage exclusion for atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:521-2.

  10. Boersma LV, Castella M, van Boven W et al. Atrial fibrillation catheter ablation versus surgical ablation treatment (FAST): a 2-center randomized clinical trial. Circulation 2012;125:23-30.