Transapikal minimalinvasiv aortaklapimplantation

Aortaklapsubstitution, som omfatter sternotomi, brug af hjerte-lunge-maskine og kardioplegi, er standardbehandling til patienter med erhvervet aortaklapsygdom og udføres i dag med få komplikationer og gode langtidsresultater, selv hos patienter over 80 år [1]. Klapoperation medfører en betydelig symptomlindring og foretrækkes også af prognostiske årsager frem for konservativ behandling til asymptomatiske patienter med påvirket venstreventrikelfunktion.

Det stadigt stigende antal klapoperationer (80% stigning fra 2000-2004) forklares ved en øget adgang til kvantitativ ekkokardiografi og et udvidet tilbud om aortaklapsubstitution til ældre i takt med, at de perioperative komplikationer er reduceret [2]. Trods dette vurderes ca. 30% af de ældre patienter ikke at være egnede til operation pga. betydelig komorbiditet såsom cerebrovaskulær sygdom, hjertesvigt, kronisk obstruktiv lungesygdom og nyreinsufficiens og/eller tidligere hjertekirurgi.

Kateterbaseret aortaklapimplantation

Kateterbaseret ballondilatation af aortaklapstenose udgør et mindre invasivt alternativ til operation, men ballondilatation alene har vist sig ineffektiv, idet aortainsufficiens og/eller restenose optræder hos næsten alle patienter. Derfor er der i de seneste år satset hårdt - fagligt og økonomisk - på at udvikle aortastentklapper, som kan implanteres minimalinvasivt (Figur 1).

Kateterbaseret aortaklapimplantation er oprindeligt demonstreret i en dyreeksperimentel model for knap 20 år siden, hvor danske pionerer udviklede aortastentklapper, som kunne implanteres med ballonkateter i grise [3]. Perkutan kateterbaseret aortaklapimplantation på en patient blev imidlertid først en realitet i 2002, hvor en stentklap blev indført via en transvenøs transseptal adgang til aortaklappen [4]. Retrograd kateterisation gennem arteria femoralis har siden vist sig at være en mere tilgængelig og reproducerbar teknik, selv om manipulation af katetret fra lysken og retrograd passage over den stenotiske aortaklap kan være besværlig.

Transapikal aortaklapimplantation

For at overvinde disse begrænsninger er der udviklet en transapikal kirurgisk teknik gennem mini-torakotomi, hvor stentklappen indføres med kateter på bankende hjerte gennem venstre ventrikels apex. Efter prædilatation af den stenotiske aortaklap med ballonkateter indføres stentklappen under røntgengennemlysning og ekkokardiografi i aortaroden og dilateres op med ballonkateter. Fordelen ved den transapikale teknik er den direkte antegrade adgang til aortaklappen og hermed kortere instrumenteringsafstand, der giver mulighed for at indføre selv store katetre. Man undgår desuden retrograd kateterisation af arteria femoralis, som hos disse højrisikopatienter ofte er sæde for betydelig aterosklerose. Den transapikale teknik med minitorakotomi må dog anses for at være mere invasiv end den transfemorale teknik, og den kræver dybere anæstesi og kan forårsage flere postoperative smerter og forlænget sengeleje.

De transapikale aortaklapimplantationer udføres i dag på ti hjertecentre i verden. Hjertecentret i Leipzig er det største i Europa og har gennemført i alt 91 implantationer. De involverede hjertecentre har etableret dedikerede behandlingsteams med hjertekirurger, kardiologer og thoraxanæstesiologer for at gøre procedurerne mere effektive og samtidig mindre invasive og for at optimere monitoreringen af de meget syge patienter under proceduren.

Et multicenter studie har vist, at vellykket transapikal aortaklapimplantation kunne udføres på 53 af 59 patienter, som var bedømt inoperable med en beregnet operativ mortalitet på 29% [5]. Fire patienter måtte konverteres til åben operation pga. forkert placering af stentklappen. Hverken stentmigration eller koronararterieobstruktion blev observeret efter klapimplantation. Forekomsten af paravalvulær lækage var ret hyppig (49%) omend kun hæmodynamisk betydende hos 2%. To patienter havde apopleksi i relation til proceduren. Tredivedages mortaliteten var 13%, og den samlede mortalitet under gennemsnitlig 110 (1-255) dages opfølgning var 22% (Figur 2). Tilsvarende resultater er opnået med den transfemorale teknik på en selekteret patientgruppe, som var bedømt inoperable men egnet til transfemoral klapimplantation (tredivedages mortalitet på 12% mod en beregnet operativ mortalitet på 28%) [6].

Behandlingsindikationer

I de senere år er den operative mortalitet for »højrisikopatienter«, der gennemgår konventionel aortaklapsubstitution, generelt reduceret og som følge heraf betydeligt lavere end den præoperativt estimerede mortalitet. Således er den reelle operative mortalitet for patienter over 80 år, der gennemgår aortaklapsubstitution med indsættelse af en biologisk klapprotese, 4% mod en beregnet mortalitet på 14% [1] (Figur 2). Risikoen for reoperation pga. strukturel klapdegeneration i denne aldersgruppe er sjælden, og langtidsoverlevelsen efter operation er sammenlignelig med baggrundsbefolkningen. I lyset heraf er den kateterbaserede behandling på nuværende tidspunkt forbeholdt patienter, som har behov for aortaklapsubstitution, men som ikke kan opereres.

Kateterbaserede aortaklapimplantationer tilbydes på flere hjertecentre i Danmark. I øjeblikket udføres de transapikale aortaklapimplantationer på Århus Universitetshospital, Skejby, og flere hjertecentre har tilkendegivet interesse for den nye teknologi. På sigt bør et prospektivt kontrolleret studie på patienter med forøget operativ risiko (f.eks. patienter over 75 år, der har en estimeret operativ mortalitet (Euroscore) på over 10%), som randomiseres til konventionel aortaklapsubstitution og kateterbaseret aortaklapimplantation, afklare, om indikationerne for den nye teknologi kan udvides til patienter, som i dag opereres på konventionel vis med rimelige korttids- og langtidsresultater.

Summary

Minimally invasive transapical aortic valve implantation - a multidisciplinary procedure for heart surgeons, cardiologists and thoracic anaesthesiologists

Ugeskr Læger 2009;171(15):1268-1270

The preliminary results of a new emerging technology for minimally invasive transapical aortic valve implantation for high risk patients with aortic stenosis is discussed and the potential for broader based application of this promising approach is put into perspective.

Sten Lyager Nielsen, Hjerte-lunge-karkirurgisk Afdeling, Århus Universitetshospital, Skejby, DK-8200 Århus N. E-mail: lyager@ki.au.dk

Antaget: 19. juni 2008

Interessekonflikter: Ingen