Transkateteraortaklapimplantation i Danmark

Aortastenose er den mest udbredte hjerteklapsygdom i den vestlige verden, og forekomsten øges med alderen [1]. Selv ved svær aortastenose anses prognosen for

at være god, hvis patienten er asymptomatisk, mens symptomatisk aortastenose er forbundet med en middeloverlevelse på 2-3 år [2]. Den eneste effektive

behandling er udskiftning af aortaklappen, hvilket traditionelt er foregået ved åbent kirurgisk indgreb. Imidlertid er hjertekirurgisk indgreb (surgical aortic valve replacement (SAVR)) hos mange patienter forbundet med høj risiko på grund af anden morbiditet, høj alder og skrøbelighed. Derfor blev op til en tredjedel af patienterne med svær symptomatisk aortastenose tidligere afvist til SAVR [3].

I 1989 udførte Henning Rud Andersen dyreeksperimentelle studier med implantation af en hjerteklapprotese i aorta uden behov for åbning af thorax [4]. Dette koncept førte til, at Cribier et al [5] i 2002 behandlede det første menneske med transkateteraortaklapudskiftning (transcatheter aortic valve implantation (TAVI)), hvor en hjerteklapprotese indføres via et kateter og implanteres i aortaklappen (Figur 1). Det blev begyndelsen på en ny æra for behandlingen af aortaklapstenose.

PATIENTSELEKTION

I 2007 opnåede de to første TAVI-klapper CE-godkendelse af EU til behandling af patienter med aortastenose og prohibitiv eller høj operativ risiko. TAVI er

indiceret ved symptomatisk, svær aortastenose. Symptomerne omfatter typisk anstrengelsesrelateret åndenød, brystsmerter og besvimelse. Diagnostik og graduering af aortastenose foregår med ekkokardiografi, hvormed man kan visualisere forkalkede aortaklapflige med nedsat bevægelighed. Klassifikation som svær aortastenose kræver et åbningsareal < 1 cm² og en middelgradient > 40 mmHg eller maksimal flowhastighed

< 4 m/s.

Flere randomiserede undersøgelser har vist, at TAVI medfører en signifikant reduceret mortalitet og forbedret symptomatologi i forhold til medicinsk behandling hos inoperable patienter [6], og at TAVI er ligeværdig med SAVR ved intermediær og høj operativ risiko [7-12]. Imidlertid kan resultaterne fra undersøgelser af ældre patienter med forhøjet operationsrisiko ikke nødvendigvis generaliseres til alle patienter med aortastenose, og yderligere kontrollerede studier er påkrævet, inden behandlingen udbredes til andre patientgrupper. I igangværende undersøgelser sammenligner man SAVR og TAVI hos patienter med svær aortastenose og lav operativ risiko (ClinicalTrials.gov id: NCT02825-134), patienter med svær, men asymptomatisk aortastenose (NCT03042104) og patienter med moderat aortastenose og hjertesvigt (NCT02661451).

De europæiske og amerikanske guidelines for valg af kirurgisk behandling eller transkateterbehandling af aortastenose blev opdateret i 2017 [13, 14]. Karak-teristika, som vægter til fordel for TAVI, er forventet øget risiko ved operation herunder alder ≥ 75 år, skrøbelighed, tidligere åben hjertekirurgi eller strålebehandling på thorax, porcelænsaorta og skoliose. Om-vendt bør SAVR overvejes, hvis det ikke er muligt at foretage TAVI via arterie femoralis, ved behov for samtidig koronar bypass-grafting, anden hjerteklapkirurgi eller udskiftning af dilateret aorta ascendens og ved bicuspid aortaklap. Hos ældre patienter med aortastenose er aortaklappen oftest tricuspid, mens den hyppigere er bicuspid hos yngre patienter med aortastenose [15]. Anatomien af en bicuspid aortaklap er markant anderledes end en tricuspid aortaklap, og risikoen for paravalvulær lækage og overledningsforstyrrelser med behov permanent pacemaker er større ved TAVI i en

bicuspid aortaklap end i en tricuspid aortaklap [16]. Selvom en øget operatørerfaring og udvikling af TAVI-proteser, som kan repositioneres, har forbedret resultaterne, er det endnu uafklaret, om TAVI er ligeværdig med SAVR til behandling hos patienter, som har en bicuspid aortaklap og er egnede til kirurgi.

Hvert år behandles et stigende antal patienter i

de fire danske TAVI-centre, der findes i København, Odense, Aarhus og Aalborg (Figur 2). I praksis foregår afgørelsen om, hvorvidt patienten er bedst egnet til TAVI eller SAVR, på en multidisciplinær konference med deltagelse af både hjertekirurger og kardiologer. Endvidere indgår patientens præference i behandlingsvalget, hvilket kan forventes at medføre, at flere patienter vælger at blive behandlet med TAVI. Det er derfor vigtigt, at der opnås evidens for denne behandling, særligt hos yngre patienter med lav operationsrisiko.

Mens TAVI tidligere primært blev anvendt hos patienter over 80 år, forventes det fremover, at der vil blive behandlet flere yngre patienter med mindre komorbiditet og længere forventet levetid. Langtidshold-barheden af TAVI-klapper er fortsat ukendt, hvilket er væsentligt for de patientgrupper, der har længere forventet restlevetid end de initialt behandlede patienter. I tilfælde af degeneration af kirurgiske eller transkateter-biologiske aortaklapproteser er det oftest muligt at foretaget TAVI i den svigtende klapprotese (TAVI-i-SAVR eller TAVI-i-TAVI).

PRÆPROCEDURALE UNDERSØGELSER

I dag er forundersøgelser med ekkokardiografi og multidetektor-CT (MDCT) standard ved planlægning af TAVI-proceduren. Således er MDCT essentielt i kortlægning af aortarodens anatomi, valg af TAVI-klappens størrelse og vurdering af de vaskulære adgangsforhold.

Den foretrukne adgangsvej er arteria femoralis communis (transfemoral TAVI). Hvis dette ikke er muligt på grund af for små eller forkalkede kar, kan f.eks. arteria subclavia, aorta ascendens eller apex cordis via ministernotomi anvendes som adgangsvej. Prohibitive adgangsforhold vil derfor kun sjældent være kontraindikation for TAVI.

TRANSCATHETER AORTIC VALVE

IMPLANTATION-PROCEDUREREN

Initialt blev TAVI udført i generel anæstesi med et monitoreringsregime som ved åben hjertekirurgi. Efter en læringsfase og udvikling af TAVI-systemerne er risikoen for periprocedurale komplikationer reduceret væsentligt [17, 18]. Således er den periprocedurale risiko for apopleksi, død eller konvertering til kirurgi hhv. omkring 2%, 2% og 0,5%.

I takt med forbedrede behandlingsresultater er der nu rettet fokus mod en simplificering af proceduren, betegnet minimalist-TAVI. Indføringssystemerne er 6-8 mm i diameter, og det er i dag muligt at udføre transfemoral TAVI hos ca. 95% af patienterne. Transfemoral adgang er både mindre traumatisk for patienten og forbundet med lavere mortalitet end SAVR [7]. P.t. udføres næsten alle TAVI-procedurer kun med lokalbedøvelse i lysken. Patienten er således vågen under ind-

grebet, som typisk varer en time. Fordelene ved lokalanæstesi er, at patienten er hæmodynamisk stabil

under proceduren, responderer på smertestimuli ved

f.eks. vaskulære komplikationer, er lettere at monitorere for neurologiske forandringer og kan transporteres direkte tilbage til stamafsnittet efter indgrebet. Strate-gien har forkortet procedurevarigheden, afskaffet

behovet for rutinemæssig indlæggelse på en intensivafdeling og forkortet indlæggelsestiden uden konsekvenser for sikkerheden [19, 20].

EFTERFORLØBET

I lighed med selve TAVI-indgrebet er det postprocedurale forløb blevet effektiviseret markant. For patienter, der behandles i lokalanæstesi, sigtes der mod mobilisering 4-6 timer efter proceduren og udskrivelse efter 1-2 dage [20] (Figur 3). Den hyppigste årsag til forlænget indlæggelsestid er risikoen for kardial elektrisk overledningsforstyrrelse med behov for permanent pacemakerbrug [20]. Årsagen er, at TAVI-protesen placeres i venstre ventrikels udløbsdel med potentiel kompression af His’ske bundt. En metaanalyse af > 16.000 patienter viste, at 13% fik implanteret permanent pacemaker inden for 30 dage efter TAVI [21]. Oftest opstår overledningsforstyrrelsen under selve TAVI-proceduren, men hos knap 10% udvikles den først i de efterfølgende dage [21].

Den tidlige mobilisering og udskrivelse reducerer hospitalsomkostningerne samt risikoen for postprocedural delirium [19, 22]. Alle patienter tilbydes hjerterehabilitering og ekkokardiografi via stamsygehuset eller TAVI-centret i månederne efter proceduren. Ved behov planlægges opfølgning hos egen læge med henblik på kontrol for komplikationer efter udskrivelsen (Tabel 1).Den antitrombotiske behandling efter TAVI er clopidogrel 75 mg kombineret med acetylsalicylsyre 75 mg dagligt i tre måneder efterfulgt af acetylsalicylsyre 75 mg dagligt livslangt. Hvis patienten har atrieflimren eller anden indikation for antikoagulation, gives der oral antikoagulantia livslangt – evt. kombineret med clopidogrel 75 mg eller acetylsalicylsyre 75 mg dagligt i tre måneder. Yderligere er der indikation for livslang endokarditisprofylakse efter vanlige retningslinjer.

KONKLUSION

På mindre end et årti er indikationerne for TAVI gået fra symptomatisk, svær aortastenose og høj eller prohibitiv operativ risiko til intermediær risiko. Både videreudvikling af de forskellige transkateterbioproteser og den periprocedurale behandling har medført markant forbedrede resultater over årene. Et stigende antal danske patienter med aortastenose behandles hvert år med TAVI, som ved minimalistprocedure kan foregå i lokalanæstesi med adgang via lysken, og patienterne kan udskrives efter 1-2 dages indlæggelse, uden at det påvirker procedurens sikkerhed.

Korrespondance: Troels Højsgaard Jørgensen.

E-mail: troels.hoejsgaard.joergensen@regionh.dk

Antaget: 15. august 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 1. oktober 2018

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk