Transoral robotkirurgi til behandling af hoved-hals-kræft

Transoral robotkirurgi (TORS) blev i 2009 godkendt af U.S. Food & Drug Administration i USA til behandling af tidlige stadier af mundsvælgkræft. Indførelsen af TORS har især været drevet af en stærkt stigende forekomst af mundsvælgkræft i den vestlige verden forårsaget af humant papillomvirus (HPV). Der diagnosticeres i Danmark ca. 400 nye tilfælde af mundsvælgkræft årligt [1-4]. I de kommende år forventes det, at hyppigheden af mundsvælgkræft overhaler livmoderhalskræft og bliver den hyppigst forekommende HPV-forårsagede kræftform i Danmark [3]. HPV-forårsaget mundsvælgkræft er primært lokaliseret i halsmandler og i tungerod. Patienter med HPV-DNA-positiv mundsvælgkræft er ofte yngre mænd (< 60 år) med en signifikant bedre overlevelse end patienter med HPV-negativ mundsvælgkræft [5, 6]. Denne nye patientgruppe stiller med deres forventede længere restlevetid og overordnede bedre prognose højere krav til lav behandlingsmorbiditet.

Standardbehandlingen af mundsvælgkræft i Danmark følger de danske retningslinjer anno 2014 fra Danish Head and Neck Cancer Group (DAHANCA) og omfatter strålebehandling med eller uden kemoterapi – en behandlingsform, som er associeret med risiko for både akutte og kroniske bivirkninger [7]. I flere mindre prospektive og retrospektive studier har man belyst mulige fordele ved behandling af mundsvælgkræft med TORS versus stråle- og kemoterapi [8].

I 2013 modtog Øre-næse-halskirurgisk og Audiologisk Klinik på Rigshospitalet en privat donation fra en dansk nonprofitfond til indkøb af en operationsrobot (da Vinci Si). Denne donation dannede baggrunden for et prospektivt protokolleret studie, hvor man påviste,
at robotkirurgisk behandling til patienter med mundsvælgkræft er gennemførlig og sikker [9]. Her i 2018 forventes lancering af et nationalt randomiseret studie i Danmark, hvor man sammenligner synkefunktionen efter TORS og primær stråle- og kemoterapi af egnede patienter med tidlige stadier af HPV-forårsaget mundsvælgkræft.

Formålet med denne artikel er at give et indblik i anvendelsen og udviklingen af TORS som led i udredningen og behandlingen af kirurgiske sygdomme i
hoved-hals-området samt beskrive de fremtidige perspektiver.

TRANSORAL ROBOTKIRURGI

TORS har en række fordele og ulemper sammenlignet med konventionelle kirurgiske procedurer (transoral laserkirurgi eller åben kirurgi) [10]. Med en specialudviklet mundspærreramme eksponeres halsmandler og tungerod, og der gøres plads til to instrumentarme og en kameraarm (Figur 1). Ved at anvende en naturlig kropsåbning er der ikke behov for at skabe en alternativ kirurgisk adgang til instrumentholdere, som det ellers er kendt ved laparoskopisk kirurgi. Robottens tredimensionelle kamera giver et bedre dybdesyn og et skarpere billede end de kamerasystemer, der benyttes ved konventionelle endoskopiske procedurer. Robottens to instrumentarme kan vinkles i alle retninger, hvorved der kan opnås overblik og adgang til ellers utilgængelige områder i mundsvælget, særligt omkring tungeroden (Figur 2). Samme teknik kan også benyttes til at operere sygdomme, som er lokaliseret i struben. Ved den transorale adgang opnås der mulighed for at kunne udtage kirurgiske biopsier og foretage resektioner i områder, uden at dette resulterer i uacceptabel morbiditet som ved den kirurgiske adgangsvej, hvor proceduren vil kunne medføre deling af underkæben.

Operatøren sidder ved en konsol med mulighed for individuelt tilpasset ergonomisk position. Kirurgens bevægelser overføres nedskaleret, samtidig med at en eventuel fysiologisk tremor fjernes. Dette, kombineret med kameraets evne til forstørrelse, medfører mulighed for høj præcision og vævsbesparende kirurgi. En kirurgisk assistent sidder ved patienten og sikrer, at der ikke sker utilsigtet kollision af instrumentarme samt assisterer med sug og blødningskontrol [11].

Ved selve robotkirurgien er ulemperne af logistiske og tekniske karakterer (Tabel 1). Anskaffelsesomkostninger og driftsomkostninger ved robotkirurgi er betragtelige. Ud over årlige serviceaftaler anvendes en del engangsudstyr samt andet udstyr med meget begrænset levetid. Tilgængeligheden kan desuden være en begrænsning, idet flere klinikker ofte kan booke sig ind til anvendelse af robotten. Der er et relativt højt tidsforbrug i opstarten af TORS, dels i forbindelse med opsætning af robotten, dels ved indstilling af mundspærrerammen.

Endelig giver robotten ikke taktilt feedback, hvilket kan være en ulempe [10]. Med øget erfaring udvikles evnen til visuelt feedback, når instrumenter og væv interagerer, og behovet for taktilt feedback mindskes.

INDIKATIONER FOR TRANSORAL ROBOTKIRURGI

TORS-kirurgien er i fortsat udvikling – hvad angår både teknologi og indikationer for kirurgi [12]. Hovedindikationerne for at anvende TORS omfatter primær behandling af HPV-forårsaget mundsvælgkræft i tidlige stadier og sidste kirurgiske led i udredning af patienter, som er diagnosticeret med planocellulær karcinommetastase på halsen fra en ukendt primærtumor [13-15].

Robotkirurgisk resektion af det lymfoide væv i tungebasis hos sidstnævnte patientgruppe har vist sig at kunne anvendes til lokalisering af primærtumoren, særligt hvis metastasen er HPV-DNA-positiv [14]. Identificering af primærtumoren har en vigtig behandlingsmæssig konsekvens, da det vil føre til, at man enten kan færdigbehandle patienten med robotkirurgi alene eller målrette og reducere strålebehandlingen, der ellers vil kræve et betydeligt strålefelt, der omfatter hele halsen inkl. svælg og strube. Anvendelsen af TORS er tillige en mulighed ved behandling af udvalgte recidiver ved mundsvælgkræft og strubekræft efter stråleterapi, resektion af retrofaryngeale lymfeknuder samt mindre nasofaryngeale/basis cranii-tumorer [16-18].

MÅLEPARAMETRE VED KLINISKE FORSØG MED TRANSORAL ROBOTKIRURGI

Gennemførlighed, sikkerhed og overlevelse

Ved indførelsen af enhver ny behandling er det en nødvendighed at dokumentere sikkerheden, den tekniske gennemførlighed, behandlingens effektivitet i forhold til onkologiske måleparametre (sygdomskontrol og overlevelse) samt morbiditet. I de fleste specialer, hvor robotkirurgi anvendes, sammenlignes denne med laparoskopisk kirurgi, og det har hidtil været vanskeligt at dokumentere gevinsten ved førstnævnte [19]. I modsætning hertil sammenlignes TORS med stråle- og kemoterapi, der er en effektiv behandling af HPV-forårsaget mundsvælgkræft, hvad angår overlevelse [5, 6].

Der foreligger omfattende prospektive studier fra hoved-hals-kræft-centre i hele verden, hvor den tekniske gennemførlighed af TORS belyses, og hvor det påvises, at TORS ikke er forbundet med alvorlige intra-
eller postoperative komplikationer [20]. I flere kliniske studier og oversigtsstudier har man påvist/beskrevet den øgede anvendelse af TORS igennem de seneste år, og de lovende onkologiske og forbedrede funktionelle resultater ved behandling af HPV-forårsaget mundsvælgkræft fremhæves [21-23]. Generelt viser studierne, at overlevelsen efter kirurgisk behandling er
sammenlignelig med overlevelsen efter stråle- og
kemoterapi.

Der foreligger til dato ingen større publicerede, prospektive randomiserede studier, hvor man direkte sammenligner TORS med stråle- og kemoterapi [24]. Det betragtes som praktisk og tidsmæssigt umuligt at foretage et randomiseret studie mellem primær kirurgi og primær strålebehandling med overlevelse som det primære måleparameter, idet overlevelsen efter HPV-forårsaget mundsvælgkræft er så god, at det ville kræve et ganske betragteligt patientantal. Fokus har derfor været på at undersøge morbiditeten mellem de to behandlingsformer.

Bivirkninger i forbindelse med behandling
og funktionelle måleparametre

Formålet og potentialet med TORS er at kunne tilbyde skånsom kirurgisk behandling mhp. at minimere behandlingsbivirkninger. De hyppigste bivirkninger, der er relateret til strålebehandling af mundsvælget, omfatter både akutte og kroniske former. Akut ses der ofte rødme og irritation i slimhinderne i mundhulen samt synkesmerter, hvilket kan medføre behov for længerevarende sondeernæring. Nedsat spytsekretion ses hos næsten alle og skyldes stråleskader på både store og små spytkirtler. Der er risiko for permanent påvirkning af synkefunktionen og udvikling af forsnævringer i svælg og spiserør efter stråleterapi. Til sammenligning ses der hos næsten alle TORS-opererede forudsigelige kirurgiske bivirkninger i form af synkesmerter under ophelingen, der typisk varer 14-21 dage [25]. Der anvendes rutinemæssigt nasogatrisk sonde i 1-4 døgn efter indgrebet. Under ophelingen er der risiko for sårinfektion og blødning samt pneumoni pga. mulig fejlsynkning. Der er herudover risiko for åbent snøvl og kronisk svælgkatar, der ofte beskrives som en fornemmelse af øget sekret i svælget. Ved manglende radikalitet efter primær robotkirurgisk behandling af HPV-
forårsaget mundsvælgkræft samt efter diagnostisk resektion af det lymfoide væv i tungebasis hos patienter med ukendt primærtumor, vil der være indikation for strålebehandling med eller uden kemoterapi, hvilket vil medføre en øget behandlingsmorbiditet.

En hyppigt anvendt, men ikke særligt sigende måleparameter for synkefunktionen hos patienter med hoved-hals-kræft, er afhængigheden af nasogastrisk sonde, dvs. tiden, hvor en patient benytter en nasogastrisk sonde efter en given behandling [26]. Senest har der været stort fokus på at udvide analysen af funktionelle måleparametre i form af objektive undersøgelser, herunder funktionel endoskopisk synkefunktionsundersøgelse (FEES) eller bariumkontrastundersøgelse (MBS), hvorved de forskellige synkeprocesser i svælget fremstilles [27].

Livskvalitet

Måling af livskvalitet i relation til synkefunktion har hidtil været en essentiel måleparameter i flere studier, hvor der deltog patienter med hoved-hals-kræft. Flere retrospektive og prospektive studier har vist acceptabel livskvalitet efter primærbehandling med TORS hos en gruppe udvalgte patienter efter et og to år [28]. Sammenligningen af livskvalitet på tværs af disse TORS-studier har været begrænset, idet der er anvendt forskellige spørgeskemaer. Der foreligger endnu ikke et publiceret studie, hvor man systematisk har rapporteret livskvalitet hos patienter, der er blevet behandlet med TORS, sammenlignet med livskvaliteten hos patienter, der er blevet behandlet med stråle- og kemoterapi [29].

NATIONALT RANDOMISERET STUDIE

Der foreligger kun ét internationalt randomiseret studie, hvor man på nuværende tidspunkt er ved at undersøge TORS’ rolle ved behandling af HPV-relateret mundsvælgkræft sammenlignet med stråle- og kemoterapibehandling [30]. Den primære måleparameter i studiet er selvrapporteret livskvalitet relateret til synkefunktion efter 12 måneders behandling. I Danmark er der for nylig godkendt en national randomiseret forskningsprotokol i DAHANCA. Denne protokol omfatter patienter, som er diagnosticeret med tidligt stadie-mundsvælgkræft, og patienterne bliver randomiseret i forholdet 2:1 til primær robotkirurgisk eller primær onkologisk behandling. Studiet sker i et samarbejde mellem seks onkologiske afdelinger i Danmark (Rigshospitalet, Herlev Hospital, Næstved Sygehus og universi-
tetshospitalerne i Odense, Aarhus og Aalborg) og tre øre-næse-hals-kirurgiske afdelinger (Rigshospitalet, Aarhus og Odense), der alle har mulighed for at tilbyde TORS. På sidstnævnte hoved-hals-kræft-centre indgår der et tæt samarbejde med ergoterapeuter og radiologer. Der er tale om et studie, hvor man fokuserer på bivirkningsprofilen efter behandling, hvor den primære måleparameter er selvrapporteret livskvalitet relateret til synkefunktion efter 12 måneders behandling. Dette er målt med det samme spørgeskema (The M.D. Anderson Dysphagia Inventory), der anvendes i internationale studier. Derudover anvendes der objektive synkefunktionsundersøgelser (FEES og MBS). Studiet er planlagt til at omfatte i alt 138 patienter inkluderet over ca. tre år. Det forventes, at det randomiserede studie starter ultimo 2018. Studiet har stor national og
international bevågenhed og vil forhåbentlig danne evidensgrundlaget for fremtidig behandling af HPV-forårsaget mundsvælgkræft.

KONKLUSION

TORS har siden 2009 været anvendt til kirurgisk behandling af først og fremmest mundsvælgkræft, som desværre er i fortsat stigning i den vestlige verden, herunder i Danmark grundet HPV. TORS udgør et muligt alternativ til stråle- og kemoterapi som en mere skånsom behandling af tidlige stadier af mundsvælgkræft uden væsentlige funktionelle bivirkninger. I et kommende nationalt randomiseret studie i Danmark vil man forsøge at belyse dette nærmere gennem måling af livskvalitet i relation til synkefunktion ved anvendelse af objektive målemetoder samt spørgeskemaer.

Korrespondance: Hani Ibrahim Channir.
E-mail: hani.channir@gmail.com

Antaget: 12. september 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 19. november 2018

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk