Traumatisk décollement-læsion af thorax og abdomen

Décollement betyder løsning/afrivning og anvendes til at beskrive skader på hud og subcutis. Skaden ses hyppigst i forbindelse med trafikulykker, hvor en ekstremitet fanges mellem f.eks. dæk og asfalt. Ud over den direkte læsion af hud og subcutis ses ofte komplikationer i form af underliggende læsioner på knogler og indre organer samt diffus blødning og sekundær infektion [1]. Décollement af henholdsvis thorax og abdomen er beskrevet i enkelte kasuistikker [2-4]. Kombinationen af både torakal og abdominal décollement er således sjældent forekommende.

I denne kasuistik beskrives en patienthistorie med åben décollement -læsion torakalt og abdominalt, hvor patienten overlever med ganske få sequelae.

Sygehistorie

En 22-årig mand kom under arbejdet på et automobilværksted i klemme mellem en lastbil og en anhænger, således at krogen på anhængeren rev thoraxvæg og hud op fra sternum og ned til symfysen. Patienten sad herefter fastspændt.

En ambulance og en lægebil var til stede fire minutter efter 112-opkald. Ved ambulancens ankomst var patienten vågen (Glasgow Coma Score (GCS) 10), men mistede kort tid efter bevidstheden. Respirationen var overfladisk, og man kunne ikke komme til luftvejene, så længe patienten var fastspændt. På grund af bevidstløshed og hypoksi intuberedes patienten straks efter frigørelse fra anhængeren. Patienten blev bedøvet med propofol, suxamethon og fentanyl. I alt blev der givet 2.500 mikrogram fentanyl før ankomsten til sygehuset. De først målte værdier (efter intubation) viste: saturation 88%, blodtryk 130/54 mmHg og puls 120.

Huden på thorax og abdomen var revet af fra sternum til symfysen, og thoraxvæggen var flækket til venstre for sternum. Umiddelbart kunne hjerte og lunger ses direkte gennem thoraxlæsionen (Figur 1 ). Abdominalt var kun subcutis synligt. Den delvist afrevne hudlap blev lagt tilbage over abdomen og thorax, dog ikke dækkende proksimalt. Der sås smørefedt fra lastbilen overalt på huden og i mindre grad på slimhinderne. Udbredelsen af skaderne vurderedes til at være ca. 18% (thorax 9% og abdomen 9%). Injury Severity Score var 35 (maks. 75).

Ved ankomsten til traumecenteret var patienten primært respiratorisk stabil (saturation 96), men det systemiske blodtryk var lavt (80/40 mmHg), på trods af at der var givet store mængder væske (4.500 ml NaCl + hydroxyethylenstivelse). Da blodtrykket fortsat faldt (laveste mean arterial pressure (MAP)) 35), blev der opsat dopamin 5-8 mikrogram pr. kg pr. minut med god effekt, således at blodtrykket kunne holdes med MAP > 60.

En røntgenundersøgelse af thorax viste, at tuben var placeret i højre hovedbronchus. Placeringen blev bibeholdt efter thoraxkirurgisk vurdering for at undgå overtryksventilation af venstre lunge med protrusion ud i thoraxvæggen, hvor der var flere skarpe costafrakturer. En computertomografi af thorax viste total læsion ved den kostokondrale overgang på venstre side med 5 cm's dislokation mellem sternum og costae samt multiple bilaterale costafrakturer og venstresidig lungekontusion.

Patienten blev herefter overflyttet til en thoraxkirurgisk operationsafdeling. Ved primæroperation blev der foretaget débridement , og der blev fjernet enkelte ikkevitale områder. Costae og klavikel blev stabiliseret. Vacuumsug og bilaterale pleuradræn blev ilagt. Herefter blev endotrakealtuben trukket tilbage med henblik på ventilation af begge lunger.

Der blev påbegyndt antibiotikabehandling med cefuroxim, metronidazol og gentamicin. Postoperativt var blodhæmoglobin på 6 mmol/l. På dette tidspunkt var der i alt givet seks portioner SAG-M blod, seks portioner frisk frosset plasma og 6.500 ml NaCl, hydroxyethylenstivelse og infusionsvæske (Ringer-lactat).

Huddefekten på øverste del af thorax blev behandlet med hudtransplantation på andendagen, hvor der også blev foretaget sekundær sutur af hudlappen. Størstedelen af denne var vital.

Patienten opholdt sig 15 dage på intensivafdelingen, og han blev respiratorbehandlet i de første 12 dage. Indtil 13.-dagen var han febril (temperatur på 38,4-40,0°C) på trods af behandling med bredspektret antibiotika. C-reaktivt protein var maksimalt 1.700 nmol/l. Der blev ikke fundet bakterier ved dyrkning fra venyler, spids fra central venekateter eller ekspektorat.

På 17.-dagen blev der foretaget endnu en hudtransplantation proksimalt på thorax. Patienten blev udskrevet til hjemmet på 27.-dagen fra plastikkirurgisk afdeling.

Diskussion

Skaden var særdeles livstruende pga. en fuldstændig overreven thoraxvæg, da der ikke var nogen mulighed for at danne pleuralt undertryk. Uden mulighed for hurtig intubation er det tvivlsomt, om patienten kunne have overlevet den efterfølgende transport (ca. 30 minutter) til traumecentret. Da han allerede kort efter ambulancens ankomst mistede bevidstheden - formentlig pga. hypoksi - var det livreddende, at lægeambulancen kun var fire minutter fra skadestedet.

Den initiale behandling bestod (ud over intubation) af væskebehandling, behandling med store mængder smertestillende medicin (fentanyl) og sedering med propofol. Begge midler kan forårsage vasodilatation. Dette kan være forklaringen på, at der var behov for dopamininfusion, på trods af at den mest sandsynlige årsag til hypotension var hypovolæmi.

Den underliggende skade kunne meget vel have været uforenelig med overlevelse, hvis anhængerkrogen var gået i dybden og havde ødelagt hjerte, kar og indholdet i abdomen. Den skade, der skete i form af løsning af hud fra thorax og abdomen, afrykning af clavicula og costae fra venstre side af sternum og lungekontusion, kunne behandles (dels med intubation, dels ved primæroperation), og patienten overlevede. Eneste fysiske men var cikatricen ved hudlæsionen proksimalt på thorax.

Summary

Degloving injury of the thorax and abdomen

Ugeskr Læger 2007;169(10):928-9

A 22-year-old man was caught between a truck and a wagon. His chest was torn apart from the sternum downward; both lungs and the heart were visible. The skin and mucosa were covered with oil from the truck. He was immediately treated with intubation, massive fluid infusion and - after stabilisation - surgery. Afterwards, two plastic surgeries were performed. On the 27th day he was dismissed from hospital. Except for a cicatrice on the upper chest, he is in his usual condition. He survived this massive injury because of immediate intubation at the scene of the accident. Fortunately, none of the inner organs had been damaged severely.

Lisbet Tokkesdal Jensen, Anæstesiologisk Afdeling, Århus Sygehus, DK-8000 Århus. E-mail: lisbet-j@dadlnet.dk

Antaget: 29. november 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet

Taksigelse: Tak for lån af billedmateriale fra overlæge Keld Hougaard, Ortopædkirurgisk Afdeling, Århus Sygehus.