Traumatisk dissektion af arteria carotis interna

Skader på a. carotis interna efter traumer mod hoved-hals-regionen er relativt sjældne, men velbeskrevet i litteraturen [1, 2]. Tilstanden er underdiagnosticeret, og det kliniske billede kan variere fra ingen eller kun diskrete neurologiske udfald til koma med udvikling fra timer til dage [3].

Sygehistorier

I: En 14-årig dreng blev indlagt med opkastninger, vekslende bevidsthedsniveau og savlen fra venstre mundvig. Han havde været udsat for overfald to gange inden for ti dage, og var set i skadestuen efter det første overfald med subkutant hæmatom under venstre øje og sugillationer over begge kindben. Patienten blev observeret hjemme pga. hjernerystelse og var symptomfri indtil indlæggelsesdagen, hvor man fandt en Glasgow Coma Score på otte, venstresidig hemiparese og facialparese samt pupildifferens, men ingen ydre tegn på slag mod hoved og hals. Ved en akut computertomografi (CT) af cerebrum blev der påvist kontusionsødem frontotemporalt på højre side.

På grund af progredierende symptomer foretog man magnetisk resonans (MR)-skanning af cerebrum, og ved skanningen kunne man påvise iskæmiforandringer i højre hemisfære svarende til a. cerebri medias forsyningsområde. Ved angiografi sås der intet flow i højre a. carotis interna og kun sparsomt flow i højre a. cerebri media og enkelte af dennes forgreninger. Circulus Willisii (circulus arteriosus cerebri) fandtes inkomplet med en underudviklet a. communicans anterior (Figur 1 ).

Patienten blev vurderet karkirurgisk, men man afstod fra intervention og i stedet anbefalede antikoagulansbehandling. I de følgende dage øgedes bevidsthedsniveauet og facialparesen aftog. Patienten blev overflyttet til rehabilitering ved Afsnit for Traumatisk Hjerneskade og blev udskrevet syv måneder senere med aftagende hemiparese og svære kognitive forstyrrelser.

II: En 19-årig mand fik to måneder efter svært hovedtraume i forbindelse med bilulykke foretaget en MR-skanning. Patienten var på dette tidspunkt indlagt til rehabilitering på Afsnit for Traumatisk Hjerneskade, i langsom opvågning og med højresidig hemiparalyse. MR-skanningen viste diffus aksonal skade, en blødning i venstre basalganglieområde, og overraskende - dissektion og total okklusion af højre a. carotis interna i dennes intrakranielle forløb. Der fandtes ingen intrakranial carotisfyldning, men pæn fyldning af a. cerebri media og ingen iskæmiske forandringer i parenkymet. Circulus Willisii fandtes komplet med en veludbygget a. communicans anterior.

Idet der på intet tidspunkt havde været neurologiske symptomer eller udfald svarende til den højresidige carotisdissektion, fandtes denne ikke behandlingskrævende.

Diskussion

Verneuil beskrev i 1872 som den første en traumatisk dissektion af a. carotis [2]. Gennem en rift i intima baner blodet sig vej i kranial retning. Dette falske lumen, der befinder sig subintimalt i karvæggen, komprimerer det sande lumen. Dissektion kan også opstå spontant.

I den internationale litteratur angives vekslende incidens af traumatiske nonpenetrerende skader af a. carotis, fra 0,08% til 0,4% af alle patienter med et stumpt traume mod hoved-hals-regionen [3-5]. Den ægte incidens er sandsynligvis højere, da nogle patienter forbliver asymptomatiske, og andre dør, før man når at stille diagnosen.

Derudover er vi blevet mere opmærksomme på diagnosen ved modtagelsen af traumepatienter og har i dag bedre billeddiagnostik til rådighed.

Mortaliteten ved symptomatiske dissektioner efter stumpe traumer er høj, op til 40%, og morbiditeten over 50% [1]. Når symptomer på dissektionen optræder, har okklusionen i det arterielle kar allerede forårsaget cerebral iskæmi. Hvorvidt iskæmi opstår ved total unilateral carotisokklusion, vil i høj grad afhænge af anatomien af circulus Willisii.

Diagnosen stilles ved MR-angiografi. Ultralyd med Doppler kan være relevant ved en primær screening, og hvor MR ikke er tilgængelig.

Behandlingen er stadig kontroversiel. Initialt antikoaguleres de fleste patienter pga. risiko for trombedannelse i dissektionen [5]. Karkirurgisk eller endovaskulær intervention kan være indiceret.

Konklusion

Hos patienter udsat for traumer mod hoved og hals med langsomt udviklende neurologiske udfald bør traumatisk dissektion af a. carotis interna overvejes. Anatomien af circulus Willisii kan være afgørende for symptomatologi og prognose.

Marguerite B. Ellekvist, Børneafdelingen, H:S Hvidovre Hospital, DK-2650 Hvidovre.

Antaget: 11. oktober 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet