Traumatisk ventralhernie

Traumatisk ventralhernie (TVH) kan defineres som en defekt i bugvægsmuskulatur og fascie, der er opstået efter et ikkepenetrerende bugvægstraume [1]. TVH ses sjældent og kan nemt overses eller fejltolkes. Vi beskriver et tilfælde af TVH efter cykelstyrslæsion (handlebar hernia ).

Sygehistorie

En 22-årig mountainbikerytter sås i skadestuen ca. fire timer efter at have fået et cykelstyr i maven, da han gled ned fra pedalen under igangsætning. Han klagede over kvalme og mavesmerter med forværring ved bevægelse og i stående stilling. Som barn var han opereret for ingvinal hernie og var i øvrigt rask.

Ved modtagelsen fandtes patienten alment upåvirket men forpint. I venstre fossa iliaca fandtes en øm, 10 × 10 cm stor blød udfyldning, som forsvandt i liggende stilling. I huden sås en mindre ekskoriation. Paraklinisk var der let leukocytose.

Akut ultralydsskanning (UL) viste tarmslynger beliggende i subcutis, og en 2 cm stor brokport, der var lokaliseret få centimeter lateralt for den venstre rectusbug.

Klinisk mistænkte man bugvægshæmatom, og patienten blev derfor udskrevet dagen efter.

To dag efter traumet blev patienten genindlagt pga. tiltagende smerter. Objektivt fandtes nu et 10 × 10 cm reponibelt ventralhernie med en tydelig bugvægsdefekt.

Akut computertomografi (CT) viste en defekt på 3 cm i muskulatur og fascie uden relation til rectusskeden (Figur 1 ). Patienten blev udskrevet med elastikbind og analgetika til laparoskopisk ventralhernio-tomi efter fire uger.

Ved operationen fandtes en bugvægsdefekt på 2 × 2 cm i venstre fossa samt en peritonealbeklædt broksæk. Der blev indsat Goretex-mesh.

Diskussion

Traumatisk ventralhernie opstår, når der afsættes en stor mængde energi i et lille bugvægsareal. Huden forbliver intakt, da den er mere elastisk end den kontraherede muskulatur [2]. TVH adskiller sig fra det almindelige ventralhernie ved, at muskulaturen er opsplittet. Det kan opstå efter både lav- og højenergitraumer, som defineret i gængse traumemanualer. Ved højenergitraumer vil TVH oftest blive diagnosticeret ved traumeskanning. TVH efter lavenergitraume kan nemt overses eller fejltolkes, fordi -patientens almene tilstand ikke altid indicerer billeddiagnostisk undersøgelse [1].

TVH som følge af cykelstyrslæsion ses primært hos børn i den nederste del af abdomen [1]. Spontanforløbet af TVH er ukendt. Da patogenesen adskiller sig fra det ordinære ventralhernie, er det muligt, at defekten i muskellagene kan lukke sig spontant [3]. Forsinket hernieudvikling op til år efter det udløsende traume er dog rapporteret, og opfølgning med CT samt kliniske kontroller er derfor diskuteret [4].

Diagnosen stilles ved objektiv undersøgelse, eventuelt suppleret med UL/CT [1]. Der er beskrevet cases, hvor TVH blev overset på trods af CT pga. fokus på intrabdominale skader [3].

Behandlingen er kontroversiel, men der er enighed om, at traumets sværhedsgrad afgør behandlingen. Succesfuld konservativ behandling med elastikbind og analgetika er beskrevet [4]. Followup-perioden har dog været relativ kort. I de fleste tilfælde vælges kirurgisk behandling. Der er i litteraturen beskrevet både akut, subakut og elektiv kirurgisk behandling [1]. Ved akut eksplorativ laparotomi pga. intraabdominal organlæsion i forbindelse med et højenergitraume kan man forsøge herniotomi i samme seance. Elektiv herniotomi kan formentlig udføres relativt hurtigt efter traumet, og fordelen ved forsinket behandling er muligheden for at kunne indsætte mesh , hvilket har vist sig at reducere antallet af recidiver [4].

Der er opnået gode resultater ved laparoskopisk behandling af TVH hos voksne [5]. Det er endnu uafklaret, om laparoskopisk ventralherniotomi med mesh kan anvendes til ikkeudvoksede børn.

I aktuelle tilfælde overså man primært herniet. Siden hen valgte man at behandle patienten med analgetika og elastikbind, så reaktivt ødem og hæmatom kunne nå at resorberes inden operation.

TVH kan let overses i den akutte fase, da tilstanden kan forveksles med hæmatom i bugvæggen. Derfor bør man være liberal med billeddiagnostik til patienter med bugvægsdeformiteter efter ikkepenetrerende traumer.

Waseem A. Ghulam El-Charnoubi , Kirurgisk Afdeling D,Glostrup Hospital, DK-2600 Glostrup.

E-mail: docwawa@hotmail.com

Antaget: 27. september 2009

Først på nettet: 8. marts 2010

Interessekonflikter: Ingen