Traumatiske pancreaslæsioner

De specifikke symptomer og fund ved pancreastraumer (PT) er initialt ofte subtile og svære at identificere. Pancreas er lejret retroperitonealt, hvor den krydser columna i tæt relation til flere viscerale strukturer og centrale kar. Stumpe traumer resulterer typisk i knusningsskader i pancreas, og ved alle PT kan der opstå konkomitante skader på kar og øvrige organer [1]. Funktionen og den anatomiske placering skaber ofte et billede af uspecifikke øvre abdominal-smerter, og i mange tilfælde overskygges de pancreasspecifikke smerter af symptomerne fra de øvrige skader [2, 3]. Der rapporteres om forekomst af pancreaslæsioner (PL) i 0,2-12% af de abdominale traumer [3-6]. Der foreligger ingen opgørelse fra Danmark, men i et registerstudie fra Storbritannien angives det, at den største andel af PT er stumpe og skyldes trafikulykker [5]. I den akutte fase er PL isoleret set ikke livstruende, men over tid er de forbundet med betydelig morbiditet og mortalitet, især ved forsinket diagnostik [2, 3, 7]. Af denne årsag er det væsentligt at udbrede forståelsen for mekanismerne ved og håndteringen af PL.

Formålet med denne artikel er at give et overblik over de nuværende tendenser i håndteringen af PL og i forlængelse heraf at foreslå retningslinjer tilpasset nationale forhold.

KLASSIFIKATION OG DIAGNOSTICERING
AF PANCREASTRAUMER

Der er gennem tiden benyttet forskellige klassifikationer til gradering af PT. American Association for the Surgery of Trauma (AAST) har udarbejdet en pancreasspecifik Organ Injury Scaling, der beror på en anatomisk inddeling af PL, hvor sværhedsgraden er korelleret til, om læsionen involverer ductus pancreaticus (DP) eller ej [8]. Man har tidligere påvist, at læsioner på DP har prognostisk betydning [9], og i modsætning til tidligere klassifikationer indgår dette i AAST-klassifikationen (Figur 1). I flere studier har man siden påvist, at morbiditeten og mortaliteten stiger med graden af læsionen [4, 6, 7]. I dag er AAST-klassifikationen den mest benyttede klassifikation.

DIAGNOSTICERING

Det er primært afgørende at få mistanken om en PL. Særligt i de første timer efter traumet kan symptomer og radiologiske fund være diskrete eller helt fraværende. Traumemekanismen og den kliniske præsentation skaber grundlaget for mistanken, der skal føre til udredning af en evt. læsion.

Ultralydskanning

Focused assessment with sonography in trauma (FAST) indgår i den primære gennemgang af patienter med abdominaltraume og er en valid modalitet i diagnosticeringen af fri væske intraabdominalt. Flere forhold kan vanskeliggøre visualiseringen af pancreas, hvorfor UL-skanning har en minimal plads i den pancreasspecifikke udredning [10].

CT/MR-skanning

CT med kontrast er førstevalg i diagnosticeringen af PL. Skanningen er lettilgængelig og giver god visualisering af pancreas og dennes struktur. Den samlede sensitivitet i litteraturen spænder fra 28% til 92%, bl.a. grundet moderne multidetektor-CT-skannere, der har forbedret kvaliteten og fremmet diagnosticeringsevnen [2, 11, 12]. I de første 12 timer kan det være svært radiologisk at erkende skader i pancreas, og ved en reskanning inden for det første døgn vil man ofte fange tidligere oversete læsioner. Som pancreasspecifik skanning er MR-skanning god til visualisering af parenkymet, og med den kan man identificere læsion af DP bedre end med CT [12]. MR-skanning er det foretrukne supplement, når der efter en CT hersker tvivl om en evt. PL.

MR-kolangiopankreatikografi/endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi

Til specifik diagnostik af gangsystemet har man traditionelt brugt endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi (ERCP). I dag er denne brug overvejende ophørt til fordel for MR-kolangiopankreatikografi. Fordelene er, at man noninvasivt med kontrast kan identificere gangsystemet distalt for læsionen og de peripankreatiske forhold. Til gengæld har man ved ERCP mulighed for samtidig at intervenere [12].

Amylase/lipase

Værdien af at måle serumamylaseniveauet hos patienter, hvor man har mistanke om PT, debatteres. De første 3-6 timer efter traumet er målingen uden diagnostisk værdi. Derimod skal vedvarende stigning efter 3-6 timer skærpe opmærksomheden på en mulig PL og føre til yderligere relevant diagnostik. Muligvis kan kombineret stigning i amylase- og lipaseniveau være en særlig specifik indikator for PL [13-15].

BEHANDLINGSSTRATEGI

Håndtering af traumepatienter med mulig PL følger de generelle advanced trauma life support (ATLS)-principper. Ved behov for damage control-laparotomi (DCL) er førsteprioritet derfor at få kontrol over igangværende blødning og forurening for derefter at foretage en systematisk gennemgang. Vurdering af pancreas kræver visualisering af hele kirtlen, hvilket indebærer fuld Kochers manøvre og sufficient åbning til den lille sæk. Enhver pancreasskade skal ledsages af undersøgelse for duodenallæsion.

Grad I/II

Op mod 70% af PT omfatter ikke DP og kan som udgangspunkt behandles konservativt. Ved en CT-verificeret læsion er mortaliteten og morbiditeten meget lav ved konservativ tilgang, og de hyppigste komplikationer er simple fistler og pseudocyster. Ved peroperativt fund af hæmatom eller laceration er det indiceret at anlægge et eksternt, lukket sugedræn langs pancreas. Igangværende blødning skal forsørges, men læsioner af kirtelvævet skal ikke sutureres. Distal resektion ved peroperativt fund af PL uden involvering af DP har vist udvikling af signifikant flere intraabdominale abscesser end konservativ håndtering [3, 14, 16].

Grad III

Grad III omfatter læsioner, der involverer DP til venstre for den mesenterikoportale akse, og udgør 12-20% af PL [5, 6]. Almindeligvis kræves der operation i form af distal pancreasresektion. Gevinsten ved miltbevarende resektioner er omdiskuteret, men der er generel enighed om, at de alene skal finde sted hos cirkulatorisk stabile patienter [13, 14, 16]. I nogle studier har man fundet, at andelen af postoperative komplikationer nedsættes, hvis man anlægger sugedræn hos disse patienter [17], hvorfor dette anbefales rutinemæssigt.

Ved udvalgte CT-verificerede grad III- og IV-læsioner er der i visse tilfælde forsøgt nonoperativ tilgang i form af ERCP med stentanlæggelse. Dette er overordnet set forbundet med højere morbiditet end resektion, men studierne på området er fortsat meget små. Komplikationerne ved stentbehandling er bl.a. stenoser og stentdisplacering. Stentbehandling kan muligvis være en god løsning i nøje udvalgte situationer [16, 18].

Grad IV

Grad IV omfatter 6-11% af tilfældene. Er der ikke tegn på devaskularisering, og har man ikke mistanke om, at papilområdet er beskadiget, er det sikreste formentlig at anlægge et eksternt lukket sugedræn. Herved får man mulighed for dannelse af en kontrolleret fistel fra drænstedet. Ved større skader skal der lægges strategi for mere radikal operation som ved grad V-læsioner [5, 6, 14, 19].

Grad V

Grad V-læsioner anses for sjældne, men rapporteres i op mod 7-9% af PT. Pankreatikoduodenale læsioner har en høj mortalitet på op mod 70% og er særligt relateret til læsioner på mesenterialkarrene. Ved grad V-læsion er der altid indikation for operation. Hvilken procedure, der skal vælges, afhænger dog af omstændighederne og de peroperative fund. Der er således ingen generelle anbefalinger for dette [3, 5, 6, 16].

Børn

Generelt har tilgangen til de cirkulatorisk stabile børn været mere konservativ. Hvor grad I/II-læsioner behandles konservativt [20], ses der større variation i behandlingen af grad III-V-læsioner, hvor flere studier viser gode resultater ved konservativ behandling med dræn eller ERCP med stentbehandling [21, 22]. Børn, der behandles konservativt frem for kirurgisk, har fortsat større forekomst af pseudocyster, og der er genindlæggelsesrater på op til 89% efter konservativ behandling af grad III-V-læsioner [21]. I andre studier argumenteres der derfor for en operativ tilgang ved svære PL [23]. En miltbevarende resektion skal tilstræbes hos hæmodynamisk stabile børn. Litteraturen på området er fortsat inkonklusiv, hvad angår beslutningen om operativ vs. konservativ behandling af PL hos børn [24].

Komplikationer, mortalitet og morbiditet

Den samlede mortalitet angives til 9-34%. De fleste dødsfald forekommer tidligt og tilskrives især vaskulære skader samt skader på øvrige organer. Sen død skyldes primært sepsis, respirationsinsufficiens og multiorgansvigt. Morbiditeten opgøres til 8-45%. I modsætning til mortaliteten er den pancreasspecifikke morbiditet betydeligt højere og tæt korreleret til sværhedsgraden af læsionen og involvering af DP [2, 13]. Tidlig opsporing er vigtig for prognosen. Forsinket diagnostik medfører betydelig stigning særligt i morbiditet, men også i mortalitet [25, 26]. Dette gælder også for børn, hvor studier har vist flere komplikationer ved forsinket diagnose [21].

Fistulering

Pancreasfistler er særligt associeret til læsioner på DP. De fleste simple fistler kan behandles konservativt med resultat i løbet af 1-4 uger. Ved kroniske fistler og high output-fistler (> 700 ml/døgn) kan det blive nødvendigt at foretage et invasivt indgreb i form af ERCP med papillotomi eller operation i rolig fase [2, 3, 14].

Pseudocyster

Pseudocyster rapporteres oftere hos patienter, der behandles konservativt, end hos patienter, der behandles invasivt. I grupper, der behandles konservativt, er andelen op imod 30-44%. I udgangspunktet er der kun indikation for at behandle symptomgivende pseudocyster. Det kan i så fald foregå ved perkutan drænage eller endoskopisk aflastning [2].

Abscesser

Op imod 25% af patienterne menes at udvikle intraabdominal absces efter et PT, hvilket er forbundet med øget mortalitet. Udviklingen af absces er især relateret til læsioner på DP og perforationer af colon [2].

DISKUSSION

PL er sjældne, men alvorlige, især ved forsinket diagnostik. Litteraturen har mange begrænsninger, og resultaterne er primært baseret på retrospektive data, der ofte strækker sig over flere år. I de år har mange forhold ændret sig, lige fra kvaliteten af de diagnostiske redskaber til behandlingen af patienter med traume. Derudover er der brugt forskellige klassifikationer af PL, hvilket vanskeliggør sammenligning. Endelig er hovedparten af opgørelserne baseret på små populationer.

Trods dette ses der en gennemgående tendens til i højere grad at behandle PL konservativt. Et studie af Ragulin-Coyne et al med 27.216 patienter viste over en 12-årig periode (1998-2009) en tendens til stigning i antallet af pankreatikoduodenale traumer i USA, men et fald i pancreasspecifikke operationer (21,7-19,8%; p = 0,0004) og en stigning i konservativ behandling (56,7-59,1%; p = 0,01). Ved konservativ behandling faldt mortaliteten (9,7-8,6%; p < 0,001), hvorimod morbiditeten steg ved pancreasspecifikke operationer [27]. Primær definitiv kirurgi af PL er ikke altid indiceret. Hos shockerede, hæmodynamisk ustabile patienter er DCL med kontrol af blødning og evt. forurening førsteprioritet. Herefter stabiliseres patienten, inden der foretages sekundær definitiv kirurgi [14]. Krige et al opgjorde resultaterne fra 79 patienter med PT fra et stort sydafrikansk traumecenter. Alle var svært shockerede ved ankomsten og fik foretaget DCL. I alt 36 patienter (45%) overlevede. Tredive havde kombinerede pankreatikoduodenale læsioner, hvoraf 16 var af grad V og 14 af grad I/II. I alt 16 fik foretaget resektion og overlevede, heraf fik fire pankreatikoduodenal resektion under anden eller tredje operation. Ti ud af 36 udviklede pancreasspecifikke komplikationer, heraf ni fistler. I to af disse tilfælde var intervention nødvendig [28].

De bedste studier om PT er enten store, retrospektive databaseopgørelser eller opgørelser, der udgår fra store traumecentre med højt volumen. Der foreligger ikke større prospektive eller randomiserede studier, der kan bruges som grundlag for evidensbaserede retningslinjer. Ud fra den eksisterende viden foreslås en strategi til vejledning i den mest hensigtsmæssige håndtering af patienter med PT under danske forhold.

Da antallet af traumer med PL er relativt beskedent, og da diagnosticering og håndtering af traumatiske PL kan være vanskelig, anbefales det, at der ved mistanke om PT tages kontakt til et af landets fire højtspecialiserede hepato-pankreatiko-biliær kirurgi (HPB)-centre, hvor man varetager HPB-kirurgi. Hæmodynamisk stabile og i øvrigt transportable patienter bør overflyttes til et HPB-center. Vi foreslår, at algoritmen i Figur 2 følges.

Korrespondance: Amalie Felicia Torrild Schmiegelow. E-mail: afschmiegelow@hotmail.com; amalie.felicia.torrild.schmiegelow@regionh.dk

Antaget: 12. februar 2019

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 15. april 2019

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk