Triage medfører hurtigere behandling af de mest syge

Strukturreformen fordrer færre, men større og mere specialiserede hospitalsenheder. Akutte patienter skal fremover modtages og vurderes i store fælles akutmodtagelser (FAM) på akuthospitalerne, som forventes at varetage langt flere og længerevarende akutte patientforløb, end de gør på nuværende tidspunkt. FAM som koncept er endnu ikke færdigudviklet i dansk kontekst, men disse organisatoriske enheder vil blive udsat for betydelige logistiske og resur- semæssige udfordringer i forbindelse med centrali-sering af den akutte patientbehandling. Tidens gene-relle resurseknaphed stiller samtidig krav til rationa-lisering og logistikstyring efter laveste effektive omkostningsniveau-princippet. For at sikre optimal organisatorisk, faglig og patientoplevet kvalitet vil det være et krav, at samtlige processer i tilknytning til modtagelsen af akutte patienter formaliseres, systematiseres og evidensbaseres. Flere af disse krav er inkluderet i Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) [1]. Formaliseret proces-triage i FAM kan tilgodese disse krav.

TRIAGE

Triage er et redskab til sortering og prioritering af akutte patienter, når der ikke er tilstrækkelige resurser til umiddelbar og samtidig behandling af alle patienter. Triage har krigshistoriske rødder tilbage fra Napoleonskrigene og anvendes traditionelt i militærmedicinsk og præhospital sammenhæng [2]. Inden for hospitalet kan triage forbedre patientsikkerheden via standardisering af den initiale sundhedsfaglige vurdering og prioritering af behandlingsbehovet i forhold til tilstandens alvor og hastegrad. Således behandles patienter med det største sundhedsfaglige behov først. Avancerede proces-triage -protokoller muliggør initiering af standardiserede tidsstyrede patientforløb med diagnostiske pakker samt observations- og plejeplaner, allerede inden patienten tilses af en læge [3]. Med triage identificerer man også patienter, der ikke har behov for umiddelbar livs- eller førlighedsreddende behandling. En del patienter henvender sig med tilstande, der er karakteriseret af en lav grad af kompleksitet. Disse tilstande kan ofte færdigbehandles med et minimum af indsats, evt. med subakut ambulant opfølgning. Herved skabes et bedre flow i FAM. Bedre flow reducerer forekomsten af overcrowding og dermed risikoen for at miste overblikket [4]. Triage er således ikke et instrument til legitimering af ventetid.

INTERNATIONALE TRIAGE-SYSTEMER

I udlandet findes adskillige systemer, som specifikt anvendes til triage af patienterne ved ankomsten til akutmodtagelsen [5, 6]. Disse systemer er validerede i varierende grad [7]. Formaliseret intrahospital triage blev introduceret sidst i 1970'erne i Melbourne med forløberen for Australasian Triage Scale [8]. Mest udbredt i de lande, vi sammenligner os med, er Manchester Triage Scale (Storbritannien, 1997) [9], Emergency Severity Index (USA, 1998) [10], Canadian Triage Acuity Scale (Canada, 1999) [11], METTS (Sverige, 2004) [12] og Adaptiv Process Triage (ADAPT) (Sverige, 2006) [13]. I begge de svenske modeller er der taget afsæt i det canadiske system, og man anvender både objektive vitalparametre og kliniske symptomer til bestemmelse af triage -niveau. I de fleste triage -systemer anvender man i dag fem triage -niveauer, idet der derved opnås større ensartethed i de enkelte triage -kategorier, end hvis der kun opereres med tre kategorier [14].

DANSKE ERFARINGER MED FORSKELLIGE

TRIAGE-SYSTEMER

ADAPT blev valgt som grundmodel i forbindelse med indførelsen af systematisk triage på Hillerød Hospital i 2009. Modellen blev modificeret i forhold til DDKM-standarder og symptomkort, og vitalparametre blev tilpasset lokale og regionale rekommandationer. Antallet af symptomkort blev reduceret, og indholdet af de enkelte kort blev forenklet med henblik på øgning af komplians i implementeringsfasen, idet praktisk anvendelighed af triage -redskabet blev vægtet mere end datafangst. Hillerød Adaptiv Proces Triage (HAPT, 2009) er siden afprøvet i FAM på forskellige udviklingstrin på tværs af regionale skel. De samlede erfaringer fra Hillerød, Horsens, Slagelse og Kolding viser, at systematisk proces-triage skaber større overblik og bedre koordinering af såvel patientflow som personaleresurser i FAM. Udveksling og synkronisering af erfaringer, data og ideer har sikret medejerskab af konceptet og har synliggjort behovet for videreudvikling af modellen til et generisk triage -system, som kan tilpasses lokale organisatoriske og logistiske forhold.

Inddelingen af patienterne i triage -kategorier efter en veldefineret farveskala har ændret den faglige forståelse og kommunikation om akutte patienter. Analogt med udbredelsen af airway, breathing, circulation, disability and exposure (ABCDE)-principperne inden for traumatologien, bidrager de fem farver i proces-triage med en kognitiv og intuitiv terminologi til at beskrive den akutte patients tilstand og resursebehov. Foreløbige erfaringer tyder på, at det nye »sprog« ikke er begrænset til FAM, men i tiltagende grad anvendes intrahospitalt på tværs af specialer og faggrupper. Som eksempel kan nævnes billeddiagnostisk triage , som har til formål at prioritere hastegrad og rækkefølge af akutte billeddiagnostiske ydelser i vagtperioden.

En væsentlig forandring, der er afledt af indførelsen af proces-triage , har været ændringen af den kollektive bevidsthed blandt FAM-personale og samarbejdende specialer med hensyn til initial vurdering og modtagelse af akutte patienter, som nu er symptombaseret snarere end diagnosefikseret. Eksempelvis opereres der med begrebet »brystsmerter« og ikke forskellige »obs«-diagnoser i triage -funktionen. Herved sikres det, at det er patientens sundhedsfaglige behov og sikkerhed, der er bestemmende for alle indsatser, der er relateret til afdækning af årsagerne til brystsmerterne, og ikke en tentativ diagnoses specialemæssige tilhørsforhold.

DANISH EMERGENCY PROCESS TRIAGE

Der findes intet etableret triage -system, som i sig selv samtidig opfylder kvalitetsstandarderne og funktionalitetskravene i DDKM samt de videnskabelige selskabers forskellige behandlingsrekommandationer [15]. Danish Emergency Process Triage (DEPT) har til formål at sikre en standardiseret og systematisk sundhedsfaglig risikovurdering af alle akutte patienter umiddelbart ved kontakt til sundhedsvæsenet. I DEPT tager man afsæt i anerkendte internationale triage -modeller, der er modificeret til danske forhold. Modellen bygger på erfaringerne med HAPT, som anvendes på Hillerød Hospital, Horsens Sygehus, Kolding Sygehus og Slagelse Sygehus. Udviklingssamarbejdet vedrørende DEPT er foregået parallelt med og i interaktion med en tilsvarende proces i Danske Regioners tværregionale arbejdsgruppe om triage -modeller. Anbefalingerne fra arbejdsgruppen er forenelige med DEPT, som således ikke blot er »HAPT version 2«, men et produkt, der er udviklet i tæt samarbejde mellem ligesindede organisationer med forskellige forudsætninger og vilkår, men med fælles grundlæggende problemstillinger og udfordringer.

Triage -processen i DEPT tilstræbes at være simpel, reproducerbar og operationel. Patienterne fordeles inden for triage -kategorierne rød, orange, gul, grøn eller blå på baggrund af:

• Vurdering af fysiologiske parametre (vitale værdier) efter ABCDE-principper (Figur 1 ).

• Symptomvurdering ved hjælp af struktureret spørgeguide (symptomkort) relateret til specialernes vejledninger og symptombeskrivelser (Figur 2 ).

• Løbende revurdering af triage -niveau efter standardiserede intervaller.

  DEPT skal ud over den initiale triage sikre initiering af standardiserede speciale- og/eller diagnosespecifikke patientforløb. Dette skal foregå med fokus på tidlig diagnostik og protokolleret behandling, således at ikkesundhedsfagligt begrundet ventetid elimineres.

  Antallet, udformningen og organiseringen af symptomkortene i DEPT tilpasses løbende på grundlag af tilbagemeldinger fra det personale, der anvender dem til daglig. DEPT-manualen er således et levende dokument, der er under konstant udvikling. I takt med, at FAM-personalet opnår større fortrolighed med proces- triage og rutine i anvendelse af symptomkort, efterlyses flere og mere specifikke symptomkort. Erfaringerne viser, at det er det enkelte symptomkorts specificitet og ikke antallet af kort, der er bestemmende for funktionaliteten af triage -modellen.

  ANBEFALINGER
  

  Dialogen om symptomkort har afdækket to overordnede, forskellige behov, som afspejler den ovenfor beskrevne udviklingsproces:

  1. FAM uden tidligere erfaring med systematisk triage ønsker få symptomkort med enkel struktur.

  2. FAM med erfaring inden for triage ønsker en mere kompleks struktur med flere specifikke symptomkort.

  HAPT kan i denne sammenhæng betragtes som en enklere version af DEPT og anbefales som »startpakke« til afdelinger uden tidligere erfaring på området. DEPT anbefales til FAM, som allerede har erfaring med systematisk triage . Efterhånden som FAM-konceptet implementeres, forankres og man opnår driftserfaring, vil grundlaget for differentierede versioner af triage -systemet bortfalde.

  Som parallelproces til en evt. national udbredelse af DEPT anbefales det at synkronisere såvel vitale parametre som symptomkort med det præhospitale miljø, herunder primærsektoren, med henblik på at definere og kvalitetssikre hele det akutte patientforløb.

  Herved skabes fundamentet for dataopsamling, forskning og benchmarking inden for et område, der traditionelt har været præget af manglende muligheder for styring.

  Proces- triage understøttes af - men er ikke afhængig af - anvendelsen af strategisk placerede elektroniske overblikstavler i FAM. Et enkelt blik på tavlerne afslører behandlings- og plejetyngden i hele afdelingen, idet hver patient har en triage -farve, der svarer til den aktuelle status. Standardiserede revurderingsintervaller sikrer en løbende opdatering af patientstatus på tavlerne, således at ændringer i triage -kategori over tid registreres og kan anvendes som styringsindikatorer.

  En egentlig beskrivelse eller præsentation af en »pixiudgave« af DEPT-manualen ligger uden for rammerne af denne artikel. En altid opdateret udgave af DEPT-manual og kontaktårsagskort samt HAPT-manual er tilgængelig på internettet [16].

  src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
  Peter Anthony Berlac, Akutafdelingen, Hillerød Hospital, Dyrehavevej 29, 3400 Hillerød. E-mail: pab@hih.regionh.dk

  Antaget: 21. juni 2011

  Først på nettet: 11. juli 2011

  Interessekonflikter: ingen

  1. Den Danske Kvalitetsmodel. Akkrediteringsstandarder for sygehuse. 1. version. Aarhus: Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet, 2009.
  2. Robertson-Steel I. Evolution of triage systems. Emerg Med J 2006;23:154-5.
  3. Cooper JJ, Datner EM, Pines JM. Effect of an automated chest radiograph at triage protocol on time to antibiotics in patients admitted with pneumonia. Am J Emerg Med 2008;26:264-9.
  4. Wiler JL, Gentle C, Halfpenny JM et al. Optimizing emergency department front-end operations. Ann Emerg Med 2010;55:142-60.
  5. Göransson K. Registered nurse-led emergency department triage. Örebro: Department of Health Sciences, 2006.
  6. Göransson K, Eldh AD, Jansson A. Triage på akutmottagning. Stockholm: Studentlitteratur, 2008.
  7. Twomey M, Wallis LA, Myers JE. Limitations in validating emergency department triage scales. Emerg Med J 2007;24:477-9.
  8. Meek R, Phiri W. Australasian Triage Scale - consumer perspective. Emerg Med Australasia 2005;17:212-7.
  9. Manchester triage group. Emergency triage. Second edition. London: BMJ publishing Group, 2006.
  10. Gilboy N, Tanabe P, Travers DA et al. Emergency Severity Index, version 4: implementation handbook. Rockville: AHRQ Publications, 2005.
  11. Beveridge R, Clarke B, Janes N et al. Canadian emergency department triage an d acuity scale: implementation guidelines. Can J Emerg Med 1999;1:2-28.
  12. Widgren B, Jourak M, Martinius A. METTS-A ger underlag för prioritering till rätt vårdnivå. Läkartidningen 2008;4:201-4.
  13. Nordberg M, Lethvall S, Castrén M. The validity of the triage system ADAPT. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2010;18:36.
  14. Travers DA, Waller AE, Bowling JM et al. Five-level triage system more effective than three-level in tertiary emergency department. J Emerg Nurs 2002;28:395-400.
  15. http://www.ikas.dk/Sygehuse.aspx (28. febr 2011).
  16. http://www.hillerodhospital.dk/menu/Afdelinger/Akutafdelingen/Triage (28. febr 2011).