Trombolysebehandling ved akut og subakut underekstremitetsiskæmi

Introduktion: Formålet med undersøgelsen var at redegøre for ekstremitetsoverlevelse på et centralsygehus ved trombolysebehandling med alteplase af akut/subakut underekstremitetsiskæmi.

Materiale og metoder: Der blev foretaget en retrospektiv gennemgang af journaler fra 19 konsekutivt udvalgte patienter med enogtyve underekstremiteter med akut/subakut iskæmi behandlet i perioden fra den 1. januar 1997 til den 1. oktober 1998. Man foretog arteriografi, og behandling med alteplase iværksattes, hvis ekstremiteten fandtes at være teknisk uegnet til karkirurgisk intervention.

Resultater: I alt fem ekstremiteter blev amputeret, heraf tre inden for de første 30 dage postoperativt. Tre (16%) patienter døde. Man fandt en samlet ekstremitetsoverlevelse på 85% efter 30 dage og på 75% efter to års followup. En patient fik lokal blødning, og en fik sepsis på grund af infektion ved indstiksstedet.

Diskussion: Behandling af akut/subakut arteriel ekstremitetsiskæmi med lavdosis alteplase er effektiv og skånsom og kan på et centralsygehus med radiologisk og karkirurgisk ekspertise udføres effektivt med få bivirkninger og lav mortalitet.

Lokal intraarteriel trombolysebehandling for akut ekstremitetsiskæmi er blevet mere udbredt i de senere år. Der foreligger flere store udenlandske multicenterundersøgelser [1-3] og to undersøgelser fra danske universitetshospitaler [4, 5], som alle har vist lovende resultater. Håbet er, at trombolysebehandling med fordel kan supplere og i mange tilfælde erstatte et karkirurgisk indgreb.

Som fibrinolytikum anvendtes tidligere streptokinase, men det anvendes i dag ikke meget på grund af bivirkninger (systemisk blødning, antigenecitet) og relativ lang halveringstid. I USA bruges primært urokinase, som ikke er allergent og er mere effektivt end streptokinase, men meget dyrt. Herhjemme og i Europa i øvrigt foretrækkes alteplase, som er en vævsplasminogen aktivator (rtPA), der er fremstillet med genetisk rekombinant teknik. Alteplase har i forhold til streptokinase og urokinase øget effekt på trombebundet plasminogen, ingen antigenecitet og en kort halveringstid (ca. 6 min), hvilket medfører, at det har stærk lokal trombolytisk effekt, lille systemisk effekt og færre blødningskomplikationer [6]. Alteplase administreres traditionelt som lavdosis kontinuerlig infusion over tre døgn.

De tidligere danske undersøgelser om trombolysebehandling af akut og subakut ekstremitetsiskæmi kommer begge fra universitetshospitaler, og hensigten med denne undersøgelse er at fremlægge resultaterne af trombolysebehandling for akut og subakut ekstremitetsiskæmi fra et dansk provinssygehus.

Materiale og metoder

Behandlingsindikation for trombolysebehandling på Hillerød Sygehus er ekstremitetsiskæmi med symptomvarighed under 14 dage. På baggrund af en klinisk vurdering ved en karkirurgisk speciallæge afgøres det, om ekstremiteten kan overleve 24 timer uden irreversible iskæmiskader. Hvis dette er tilfældet, tilbydes der trombolysebehandling. Hvis ikke dette er tilfældet, foretages der akut karkirurgisk operation. Såfremt det er praktisk muligt foretages der arteriografi, og hvis denne viser tillukning af alle perifere arterier, og ekstremiteten dermed bliver bedømt som inoperabel, sættes patienten i trombolytisk behandling.

Kontraindikation for trombolysebehandling er tilfælde med irreversibel iskæmisk skade, cerebrovaskulære blødninger inden for de seneste to måneder, større traumer inden for de seneste to uger, hæmoragisk diatese eller pågående blødning og svær hypertension.

Et trombolysekateter bliver anlagt med indstik i kontralaterale arteria femoralis, kateterspidsen placeres i tromben, og efter bolus på 5 mg alteplase startes kontinuerlig infusion med 0,5 mg/time. Effekten vurderes ved arteriografi hver 24. time, og hvis der er resttrombose, replaceres kateterspidsen, så den ligger i tromben og infusionen fortsættes. Behandlingen varer som hovedregel højst 72 timer. Herefter bliver muligheden for evt. karkirurgisk rekonstruktion genvurderet.

Før iværksættelse af trombolysebehandling screenes patienterne for koagulopati ved undersøgelse af trombocytter, protrombintid, activated partial thromboplastin time (APTT) og hæmoglobin.

Materialet består af 21 ekstremiteter hos 19 konsekutivt behandlede patienter, 12 mænd og syv kvinder, indlagt i perioden fra den 1. januar 1997 til den 1. oktober 1998. Ingen patienter var efter to år tabt for followup. Medianalder var 61 år (spændvidde 30-89). Patienterne blev indlagt med akut eller subakut underekstremitetsiskæmi. Af de 21 ekstremiteter var der fire graftokklusioner (en in situ-vene og tre proteser) og 17 genuine arterier, heraf to tromboserede popliteaaneurismer. Median symptomvarighed var 72 timer (7-240). Behandlingsvarighed var 72 timer (24-96) med en dosis på 41 mg alteplase (17-53). Patient- og ekstremitetsoverlevelse beregnes ved hjælp af Kaplan-Meiers metode og angives med 95% sikkerhedsgrænser.

Resultater

I otte (38%) ekstremiteter var der ingen effekt af behandlingen, tre af disse blev amputeret. Tretten (62%) ekstremiteter fik genetableret blodforsyningen. I syv (33%) tilfælde blev den kausale læsion demaskeret. Det drejede sig om obstruktive forandringer, som i fire tilfælde blev behandlet med perifere in situ-bypass, en patient fik både foretaget trombendarterektomi (TEA) og perkutan transluminal angioplastik (PTA), en patient fik lavet TEA og en PTA. Tre af disse rekonstruktioner lukkede igen, hvorfor to blev amputeret.

Fire patienter fik komplikationer. Lokal blødning sås hos en patient. En patient fik sepsis pga. infektion ved indstiksstedet, blev behandlet med trestofantibiotika og fik efterfølgende foretaget PTA. Tre patienter døde. En patient fik hjertepumpesvigt og nyresvigt under behandlingen, de to andre fik akut myokardiefarkt efter amputation.

Den kumulerede ekstremitetsoverlevelse var 85% (69-100%) efter 30 dage og 75% (52-98%) efter to år.

Diskussion

Denne undersøgelse har vist 75% ekstremitetsoverlevelse efter lokal fibrinolytisk behandling for akut/subakut ekstremitetsiskæmi. Dette er i overensstemmelse med de seneste større udenlandske studier. Ouriel et al [2] har for nylig publiceret et materiale med 544 patienter med akut/subakut ekstremitetsiskæmi. Patienterne blev randomiseret til karkirurgi eller behandling med urokinase i 24-48 timer. Der var ingen signifikant forskel i ekstremitetsoverlevelse med en seksmånedersekstremitetsoverlevelse på 72% ved trombolysebehandling og på 75% ved karkirurgi. En anden stor undersøgelse er The STILE Trial [3], hvor man randomiserede 393 patienter til karkirurgi eller trombolysebehandling med enten urokinase eller alteplase. Ved denne undersøgelse fandt man ingen forskel efter 30 dage, men en mark ant øget amputationshyppighed ved seksmånedersfollowup på 30% i gruppen af primært karopererede mod 11% i gruppen af trombolysebehandlede. Af to danske undersøgelser viste den ene en ekstremitetsoverlevelse efter seks måneder på 46% i en gruppe på 37 patienter, hvoraf 30 fik streptokinase, og syv alteplase [4]. I den anden undersøgelse fik 20 patienter alteplase, og man havde her en 30-dages-ekstremitetsoverlevelse på 75% [5]. Disse undersøgelser har således ikke været konklusive med hensyn til valg af behandling af akut og subakut ekstremitetsiskæmi. En nylig udgivet konsensusrapport anbefaler trombolysebehandling ved akut iskæmi, hvor der ikke er fare for irreversibel skade. En fordel er, at en eventuelt underliggende læsion kan demaskeres ved succesfuld trombolysebehandling for efterfølgende at blive behandlet [7].

Der forekom blødningskomplikation hos en patient, hvor der var gjort indstik ipsilateralt. Siden er der kun blevet gjort indstik kontralateralt, og der har ikke været yderligere blødningskomplikationer.

Dødsfald sås hos tre patienter, to af disse efter amputation. Alle havde høj alder (77-89 år). Braithwaite et al [8] opgjorde behandlingseffekten ved behandling af akut ekstremitetsiskæmi hos 76 patienter over 75 år, hvor 33 blev behandlet karkirurgisk og 43 med trombolyse. Man fandt en 30-dages-ekstremitetsoverlevelse på 66% i gruppen af primært opererede og på 48% i gruppen af trombolysebehandlede med en mortalitet på henholdsvis 30% og 44%.

Da den anvendte trombolysebehandlingsmetode blev appliceret lokalt og kontinuerligt med en konstant lavdosisalteplase, fandt vi det ikke rationelt at monitorere behandlingen ved måling af biokemiske lyseparametre, men udelukkende klinisk og angiografisk. Dette er i overensstemmelse med en nyligt udgivet konsensusrapport, der anbefaler kontrol af hæmoglobin eller hæmatokrit for at spore eventuel okkult blødning [7].

Der er undersøgelser, der tyder på, at pulse-spray- trombolysebehandling kan sænke behandlingstiden. Yusuf et al [9] behandlede 24 patienter med alteplase ved pulse-spray og sammenlignede med 120 patienter, der er behandlet med lavdosisalteplase og fandt her en 30-dages-ekstremitetsoverlevelse på 75% ved pulse-spray- behandling mod 60% ved lavdosisbehandling (p < 0,02). Behandlingstiden var 138 minutter (35-1.125) henholdsvis 1.545 minutter (42-5.760). Der var ingen øget forekomst af blødningskomplikationer. Elleve af de 24 patienter, der var behandlet med pulse-spray, havde svær iskæmi med sensorisk og motorisk udfald. I denne gruppe var ekstremitetsoverlevelsen efter 30 dage 8/11 (73%).

Behandling af akut/subakut arteriel ekstremitetsiskæmi med lavdosisalteplase er en effektiv og skånsom behandling, som på et centralsygehus med radiologisk og karkirurgisk ekspertise kan udføres effektivt med få bivirkninger og lav mortalitet. Da behandlingen strækker sig over 1-3 døgn, kan teknikken ikke anvendes ved svær, akut truende iskæmi, men med indførelse af pulse-spray- teknikken vil man i fremtiden måske også kunne behandle disse tilfælde.

Monica Lorentzen Bolbjerg, Nordre Strandvej 10, DK-3000 Helsingør. E-mail: bolbjerg@dadlnet.dk

Antaget: 18. september 2003

Interessekonflikter: Ingen angivet