Tuberkuløs spondylit med psoasabsces hos en ung mand uden indvandrerbaggrund

Tuberkulose (TB) har i Danmark generelt været aftagende indtil midten af 1980'erne. Den højeste incidens findes i hovedstadsområdet (1). Her er incidensen af TB blandt danske mænd steget, især blandt alkoholikere, hjemløse eller mænd uden for arbejdsmarkedet. Fem procent af samtlige rapporterede tilfælde i år 2000 var knogle-TB (1). Ved knogle-TB er den hyppigste lokalisation columna (2), kaldet spondylitis tuberculosa.

På en større reumatologisk afdeling i hovedstadsområdet, har vi på tre år haft fem patienter der havde TB-spondylit med psoasabsces. De fire tilfælde var hos indvandrere (fra Somalia, Pakistan, Tanzania og Makedonien), mens det sidste var hos en ung dansk mand. Dette er så usædvanligt, at vi synes, en kasuistisk meddelelse er berettiget.

Sygehistorie

En 22-årig tidligere rask mand fik 11/2 år før den aktuelle henvendelse lændesmerter, som bedredes efter behandling på en rygskole. En måned før indlæggelsen kom der pludselig forværring og bugpresaggravation med udstrålende smerter til højre glutealregion. Patienten havde i hele perioden haft et vægttab på 3 kg og periodevis nattesved, men han havde kun haft temperaturforhøjelse i to uger. Han havde ikke haft hududslæt, hoste eller lymfeknudesvulst.

Objektivt var patienten afebril og ikke medtaget. Der var ikke rødme eller bankeømhed af processus spinosi. Fleksionen i columna var næsten normal med en forskydning på 4 cm ved Schobers test, mens der var ophævet ekstension. Der var ingen pareser.

Ved fleksion af højre ben kom der smerter lokaliseret til en blød, uøm, pølseformet udfyldning i højre lyskeregion.

Røntgenbilleder af columna lumbalis viste destruktion af dækpladerne omkring 3. discus og udslettet højresidig psoasskygge. Blodprøverne viste: SR 60, CRP 65 mg/l, negativ hiv-antistof, negativ bloddyrkning, normal leukocyt- og differentialtælling, normale immunglobuliner og levertal. Røntgen af thorax viste normale forhold. CT af columna lumbalis viste destruktion af nedre dækplade af L3 og øvre dækplade af L4 med en stor højresidig psoassænkningsabsces (Fig. 1 ), der strakte sig til lig. inguinale dx.

Patienten blev overflyttet til infektionsmedicinsk klinik, hvor der blev udtømt 750 ml pus, som indeholdt syrefaste stave. Han blev behandlet efter de gængse retningslinjer.

Mantoux' intrakutane tuberkulinreaktion blev efter 76 timer aflæst til 5 cm og var således positiv.

Patienten var et år tidligere, hvor nære slægtninge havde fået konstateret lungetuberkulose, fundet negativ ved Mantoux' intrakutane tuberkulinreaktion.

Diskussion

Hos unge patienter er der kun indikation for røntgen af columna lumbalis, hvis rygsmerterne har varet i mere end en måned (3), hvis der er neurologiske udfaldssymptomer, eller hvis der er infektionsmistanke. I ovennævnte sygehistorie har patienten, fraset en tougersperiode, været afebril. Der var forhøjede fasereaktanter, men normal leukocyt- og differentialtælling. Dette er foreneligt med resultaterne i en dansk undersøgelse om tuberkuløs spondylit (4), hvor en ud af fire havde normal SR, og to ud af fire havde normale leukocyttal.

I TB-endemiske lande er TB-spondylit almindelig (5). I vore dage er det imidlertid sjældent, at en ung rask dansker, der ikke er i risikogruppe for infektioner, får denne sygdom.

Selv om TB-spondylit kan medføre invaliderende neurologiske udfald (4), blev denne patient diagnosticeret, mens der var en beskeden og reversibel nervepåvirkning.

Hos ikkecalmettevaccinerede patienter udelukker en negativ Mantoux' intrakutane tuberkulinreaktion ikke TB, da Mantoux-reaktionen først bliver positiv efter 2-6 uger (2). Patienten har været eksponeret for TB fra sin moster og far, som er de sandsynlige smittekilder. Denne sygehistorie fortælles dels for at gøre opmærksom på, at spondylit bør haves in mente hos rygpatienter, selv om der ikke har været leukocytose, og febrilia ikke har været et dominerende symptom, og dels for at gøre opmærksom på, at TB-spondylit med absces ikke er forbeholdt indvandrere. Man bør tillige altid være opmærksom på en eventuel tidligere TB-eksposition.

Erik Claes N. Jensen, Rosenhaven 7, DK-2500 Valby.

Antaget den 29. maj 2002.

H:S Bispebjerg Hospital, reumatologisk afdeling og røntgenafdelingen.