Tuberkuløs spondylitis - Potts sygdom - hos en 33-årig grønlandsk mand

En tredjedel af verdens befolkning er smittet med Mycobacterium tuberculosis (1). Tuberkulose (TB) kan angribe ethvert organ. Infektionen sker ofte tidligt i livet, og spredningen til de forskellige organer sker hyppigt ved den initiale bakteriæmi. Sygdommen kan vise sig kort tid efter den primære infektion eller ved reaktivering senere i livet. I udviklingslandene ses knogleinvolvering oftest hos børn og unge, hvorimod knogleinvolvering er sjælden i de industrialiserede lande og hos voksne.

Tuberkuløs spondylitis (Potts sygdom) er en gammelkendt sygdom. Der er således på DNA-fragmenter fra et 5.400 år gammelt ægyptisk skelet med kyfotisk pukkelryg påvist Mycobacterium tuberculosis (2).

Englænderen Sir Percivall Pott (1714-1788) beskrev i 1779 et syndrom bestående af pukkelryg, psoasabsces og vægttab, men var dog ikke klar over dets tuberkuløse oprindelse (3).Tilstanden fik senere navnet Potts sygdom.

Her beskrives et tilfælde af tuberkuløs spondylitis med udbredning til det meste af columna thoracalis og lumbalis hos en ikke-alkoholiseret, hiv-negativ yngre mand.

Sygehistorie

33-årig grønlandsk mand, boende i Uummannaq og årligt rutinemæssigt TB-undersøgt frem til 6-års-alderen. Havde gennem de sidste to år klaget over tiltagende rygsmerter især i columna thoracalis. Rygsmerterne medførte, at han ikke kunne dyrke sport og ej heller klare sit fysisk hårde arbejde som fisker og fanger. Havde et vægttab på ca. 20 kg og klagede over nattesved.

For et år siden tilkom et knæk i columna thoracalis, således at ryggen blev skæv.

Objektivt fandtes en dekstrokonveks skoliose og en udtalt kyfosedannelse midt-torakalt. Patienten beskrev hypæstesi lateralt på venstre femur, crus og laterale fodrand. Paraklinisk: SR 34, CRP 24, basisk fosfatase 503 (80-275 U/l) og let nedsat hæmoglobin 6,9. Hiv-test var negativ, og der fandtes en positiv Mantoux på 20 mm. Patienten angav intet alkoholmisbrug. Røntgen af thorax viste forstørrede mediastinale lymfeglandler og paraspinal bløddelshævelse, men ingen lungeinfiltrater.

CT af thorax viste destruktioner af torakalhvirvelcorpora og paraspinalt udtalte abscesdannelser med mindre forkalkninger. Der var ikke tegn til pulmonal TB. CT af abdomen viste destruktion af corpus L5 med paraspinal abscesdannelse. Ved direkte mikroskopi af materiale fra abscessen blev der påvist syrefaste stave, foreneligt med Mycobacterium tuberculosis. Patienten blev sat i antituberkuløs firestofbehandling med isoniazid, rifampicin, pyrazinamid og etambutol, og resistenssvar viste fuld følsomhed herfor.

MR-scanning viste svært torakalt sammenfald over fire niveauer med stor paravertebral abscesdannelse og absces i rygmuskulaturen (Fig. 1). Ligeledes svær involvering af L5 med spinalstenose. Klinisk fandtes spastisk paraparese med fodklonus, hyperaktive reflekser, øget tonus samt nedsat kraft over knæ, hofter og fodled. Der blev foretaget primær dekompression og indlagt dræn.

Senere blev den intratorakale absces og de paravertebrale abscesser udtømt, og columna thoracalis revideret. Patienten forblev sengeliggende i afdelingen, og efterhånden kom der tiltagende god funktion af underekstremiteterne. Infektionen faldt lidt til ro, og man kunne ca. tre måneder efter overflytning foretage revision og bagerste stabilisering fra Th3 til L1. Blev flyttet tilbage til Grønland efter fire måneder til fortsat behandling med rifampicin og isoniazid i yderligere otte måneder og udstyret med Brønnum-korset. Kontrol efter ni måneders behandling, hvor patienten var velbefindende, havde taget 8 kg på i vægt og nu kun havde lette smerter over lænden.

Diskussion

Knogle-TB sidder i halvdelen af tilfældene i vertebrae, specielt torakolumbalt, og medfører sammenfald med kyfosedannelse, idet der ofte er en kraftigere destruktion af den ventrale del af corpus. Hos børn og unge er det specielt columna thoracalis, der afficeres, hvorimod det hos voksne er columna lumbalis (1, 4).

TB i columna vertebralis begynder som discitis og afficerer så tilstødende corpora. Infektionen kan progrediere til det paraspinale væv. En paravertebral absces kan strække sig ud i den torakale eller abdominale hule eller involvere psoasmusklen og hermed give anledning til psoasabscessen. Medulla spinalis kan blive afficeret som et resultat af det direkte tryk fra det inflammatoriske væv eller, mere almindeligt, ved okklusion af de tilførende arterier.

Typisk for Potts sygdom havde vores patient pådraget sig en udtalt kyfosedannelse af columna. På trods af udtalte destruktioner af hvirvelcorpora havde patienten sparsomme neurologiske udfald og ganske få smerteklager. Det er vist ved tuberkuløs spondylitis, at op til 76% af spinalkanalen kan være inddraget uden neurologiske symptomer (5). Det er også velbeskrevet, at der går lang tid fra patientens symptomer debuterer, til diagnosen stilles (6).

Kirurgi kan blive nødvendig ved den vertebrale TB kompliceret med neurologiske udfald (Potts paraplegi), spinal instabilitet eller store psoasabscesser eller paravertebrale abscesser. Den antituberkuløse behandling skal udstrækkes ud over de seks måneder hvis der som her er komplikationer, hvor det er nødvendigt at stabilisere ryggen kirurgisk.

En differentialdiagnose er infektion med Brucella eller andre pyogene organismer, men her er der ofte feber og kort sygdomsforløb og ofte få neurologiske symptomer.

Vores patient kom fra en mindre by i det nordlige Vestgrønland. Der blev i 1999 påvist 63 nye tilfælde af TB i Grønland (ud af en befolkning på 56.000), heraf var fire tilfælde ekstrapulmonale. Grønland har - som mange ikke-industrialiserede lande - en forekomst af TB, der ifølge WHO hører til højrisikoområder med en frekvens på over 100 nye tilfælde per 100.000 per år. Man skal derfor tænke på TB, når man møder en patient, der klager over nytilkommen skævhed af ryggen eller længerevarende rygsmerter, især hvis patienten kommer fra Grønland eller et ikke-industrialiseret land.

Antaget den 15. august 2001.

Dronning Ingrids Hospital, Nuuk, medicinsk afdeling, og

H:S Rigshospitalet, epidemiklinik, radiologisk klinik og ortopædkirurgisk klinik.

1. Iseman MD. A clinician's guide to tuberculosis. Philadelphia: Lippincott Williams &amp ; Wilkins, 2000.
2. Crubezy E, Ludes B, Poveda JD, Clayton J, Crouau-Roy B, Montagnon D. Identification of Mycobacterium DNA in an Egyptian Pott's disease of 5,400 years old. C R Acad Sci III 1998; 321: 941-51.
3. Sternbach G, Percivall Pott. Tuberculous spondylitis. J Emerg Med 1996; 14: 79-83.
4. Hoffman FB, Crosier JG, Cremin BF. Imaging in children with spinal tuberculosis. J Bone Joint Surg 1993; 75B: 233-9.
5. Jain AK, Aggarwal A, Mehrotra G. Correlation of canal encroachment with neurological deficit in tuberculosis of the spine. Int Orthop 1999; 23: 85-6.
6. Colmenero JD, Jiménez-Mejias ME, Sanchez-Lora FJ, Reguera JM, Palomino-Nicas J, Martos F et al. Pyogenic, tuberculous, and brucellar vertebral osteomyelitis: a descriptive and comparative study of 219 cases. Ann Rheum Dis 1997; 56: 709-15.