Skip to main content
Kasuistik

Tuberkulose forårsaget af Mycobacterium africanum

Cand.scient. Dorte Bek, cand.scient. Marianne Kirstine Kjeldsen, reservelæge Zaza Kamper-Jørgensen, reservelæge Nikolaj Friis Hansen & cand.scient. Erik Michael Rasmussen Statens Serum Institut, Mykobakteriologisk Laboratorium

15. mar. 2010
5 min.

Selv om kun ca. 5-10% af de personer, der smittes med patogene arter, som tilhører Mycobacterium (M.) tuberculosis -komplekset, antages at udvikle aktiv tuberkulose (TB) i deres livstid, forekommer der fortsat cirka ni millioner nye TB-tilfælde årligt på verdensplan [1].

I 2007 anmeldtes i Danmark (eksklusive Grønland og Færøerne) 391 nye tilfælde af TB; 241 patienter var indvandrere, heraf var 39 fra Afrika. På trods af en stabil incidens blandt danskere fordobledes det totale antal TB-tilfælde fra 1986 til 2000. Denne stigning skyldtes indvandring fra højincidensområder, særligt Somalia [2], og i 2000-2007 var ca. tre ud af fem TB-patienter indvandrere.

M. tuberculosis -komplekset (MTBC) består af de syv TB-forårsagende bakterier M. tuberculosis, M. bovis, M. canettii, M. caprae, M. microti, M. pinnipedii og M. africanum (subtype I og II) [3, 4] samt vaccinestammen M. Bovis bacille Calmette-Guérin (BCG) (Figur 1 ). M. tuberculosis og M. africanum er de primære humane patogener, og sidstnævnte forekommer hovedsageligt i Afrika, syd for Sahara [5].

Sygehistorie

En 40-årig afrikansk mand blev få timer efter første henvendelse til læge akut indlagt på en intensivafdeling. Til lægen oplyste han generel sygdomsfølelse gennem de seneste 2-3 måneder og generaliserede smerter i kroppen. Han fortalte, at han havde været ombord på et containerskib i fem måneder. Patienten blev under transporten til sygehuset tiltagende dårlig, og var ved ankomsten bevidstløs med lavt blodtryk, feber, deklive ødemer, og ved venstre clavicula sås pusflyden fra en perforeret hudabsces.

Røntgen af thorax viste mulige kaverner apikalt på begge sider, og ekkokardiografi viste et forstørret hjerte med nedsat pumpefunktion. I spinalvæsken fandtes leukocytose, men ingen bakterier. Malariatest var negativ. På mistanke om dissemineret TB blev standard firestofs-antituberkuløs behandling initieret, men 13 timer efter indlæggelse fik patienten kredsløbssvigt og afgik ved døden.

Ved obduktion fandtes svære TB-lignende, nekrotiserende granulomer med svær fibrose i begge lunger med indvækst omkring aortarod og koronarkar. Processerne udtamponerede delvist perikardiehulen, og der sås tilsvarende processer i tarmkrøset, lymfeknuder, milt, hud ved venstre clavicel, i sternum, i columna thoracalis og i mesenteriet.

Ved lysfeltsmikroskopi påvistes i samtlige ovennævnte områder svær fibrose med nekroser, der indeholdt talrige granulomer og klassiske Langhansske celler. Koronarkarrene var omskedede og delvist komprimerede af det fibrotiske væv.

Diagnostiske undersøgelser, der blev udført på obduktionsmateriale fra henholdsvis lunger og perikardie, viste ingen syrefaste stave ved mikroskopi. Efter en måneds dyrkning påvistes vækst af »få« til »en del« MTBC-kolonier i materiale fra miltleje, hudabsces, halsglandel, spinalvæske og tarmkrøs. Artsbestemmelse ved hjælp af GenoType MTBC viste M. Africanum, og traditionel resistensbestemmelse viste fuld følsomhed for den initierede antituberkuløse behandling med ethambutol, rifampicin, isoniazid og pyrazinamid.

Diskussion

Sygehistorien omhandler det første molekylært verificerede TB-tilfælde, der er forårsaget af M. africanum hos en afrikansk mand i Danmark. I 2007 udgjorde indvandrere fra Afrika 10% af alle TB-patienter i Danmark.

Ved konventionel diagnostik identificeres MTBC ved hjælp af amplifikation af 16-23S rRNA spacer-regionen med efterfølgende hybridisering til en MTBC-probe. Ved mistanke om M. bovis eller M. bovis BCG på baggrund af kliniske oplysninger eller resistensmønster foretages dna-subtypning, og på denne måde kan M. tuberculosis, M. bovis og M. Bovis -BCG skelnes.

Indførelse af en multipleks amplifikation ved hjælp af polymerasekædereaktion (gyr B-genet) med efterfølgende hybridisering til artsspecifikke prober muliggør identifikation af seks af de otte MTBC-arter, heriblandt M. africanum . Metoden vil medføre besvarelse af flere sjældne MTBC-arter, men vil på nuværende tidspunkt ikke have konsekvenser for den medicinske behandling. På længere sigt vil opgørelse af behandlingsudfald for patienter med TB, der er forårsaget af de sjældne MTBC-arter, være interessant, og sådanne opgørelser vil i fremtiden kunne medføre ændrede behandlingsregimer.

I kraftigt mikroskopipositive prøver kan metoden give mulighed for hurtigere identifikation til artsniveau ved analyse direkte på primærprøven. Der skal altså ikke afventes dyrkning og subtypning, hvorfor behandlingen kan tilrettes i den initiale behandlingsfase.


Erik Michael Rasmussen , Mykobakteriologisk Laboratorium, Statens Serum Institut, DK-2300 København S. E-mail: mre@ssi.dk

Antaget: 25. juni 2009

Interessekonflikter: Ingen

Taksigelse: Overlæge Suzanne Lunding og Lungemedicinsk og Infektionsmedicinsk Afdeling, Helsingør Hospital, takkes for kliniske oplysninger.

  1. www.who.int. (12. november 2008).
  2. Lillebæk T, Andersen AB, Dirksen A et al. Persistent high incidence of tuberculosis in immigrants in a low incidence country. Emerg Infect Dis 2002;8:679-84.
  3. Brosch, R, Gordon SV, Marmiesse M et al. A new evolutionary scenario for the Mycobacterium tuberculosis complex. Proc Natl Acad Sci USA 2002;99:3684-9.
  4. Cousins DV, Bastida R, Cataldi A et al. Tuberculosis in seals caused by a novel member of the Mycobacterium tuberculosis complex: Mycobacterium pinnipedii sp. nov. Int J Syst Evol Microbiol 2003;53:1305-14.
  5. Viana-Niero C, Gutierrez C, Sola et al. Genetic diversity of Mycobacterium africanum clinical isolates based on IS6110-restriction fragment length polymorphism analysis, spoligotyping, and variable number of tandem DNA repeats. J Clin -Microbiol 2001;39:57-65.

Summary

Summary Tuberculosis caused by Mycobacterium africanum Ugeskr Læger 2010;172(7):549-550 Tuberculosis (TB) is caused by pathogenic species within the Mycobacterium tuberculosis complex (MTBC). In the present case, a 40-year-old African man was admitted acutely. Despite negative microscopy, anti-TB treatment was initialized. Thirteen hours after hospitalisation, the patient suffered circulatory failure and died. Post mortem material from the lungs and pericardia tested positive for MTBC and was identified as Mycobacterium africanum by a new molecular method that enables identification of six of the eight MTBC species and provides clinicians with species-specific results.

Referencer

  1. www.who.int. (12. november 2008).
  2. Lillebæk T, Andersen AB, Dirksen A et al. Persistent high incidence of tuberculosis in immigrants in a low incidence country. Emerg Infect Dis 2002;8:679-84.
  3. Brosch, R, Gordon SV, Marmiesse M et al. A new evolutionary scenario for the Mycobacterium tuberculosis complex. Proc Natl Acad Sci USA 2002;99:3684-9.
  4. Cousins DV, Bastida R, Cataldi A et al. Tuberculosis in seals caused by a novel member of the Mycobacterium tuberculosis complex: Mycobacterium pinnipedii sp. nov. Int J Syst Evol Microbiol 2003;53:1305-14.
  5. Viana-Niero C, Gutierrez C, Sola et al. Genetic diversity of Mycobacterium africanum clinical isolates based on IS6110-restriction fragment length polymorphism analysis, spoligotyping, and variable number of tandem DNA repeats. J Clin -Microbiol 2001;39:57-65.