Mycobacterium tuberculosis kan inficere forskellige organer og i disse organer resultere i sygdomsforløb med meget varierende manifestationer. Dette har i engelsksproget litteratur givet den tilnavnet protean efter havguden Proteus fra den græske mytologi, der er karakteriseret ved at kunne antage flere forskellige skikkelser. M. tuberculosis er en syrefast stav, der spredes luftbåren via dråber eller støv. Bakterien er resistent over for udtørring og kan derfor overleve længe i støv og luft. Sygdomsmanifestationer kan opstå som primær infektion eller som reaktivering flere år efter den primære infektion, hvad enten denne har givet anledning til kliniske manifestationer eller ej. M. tuberculosis nedkæmpes ofte af lokalt immunrespons, men da der typisk opstår bakteriæmi, vil nogle bakterier kunne overleve ekstrapulmonalt [1]. Karakteristisk for disse ekstrapulmonale lokaliteter er høj arteriel blodforsyning og derved høj lokal ilttension, der øger bakterievæksten og mindsker makrofagernes mulighed for at hæmme intracellulær proliferation af M. tuberculosis [2]. Infektionen i knogler opstår oftest som osteomyelitis i forbindelse med metafyserne, som er det mest velvaskulariserede område [1]. Herfra antages det, at infektionen spreder sig til leddet og skaber tuberkuløs artritis. De dominerende symptomer på tuberkulose i knogler og led er typisk lokale i form af rødme, hævelse og frem for alt smerter, evt. kan der opstå lokal bindevævsansamling, såkaldt coldabscesses i nærheden af eller i focus [1]. Ved kronisk infektion kan systemiske symptomer som vægttab, træthed og feber forekomme. Radiologisk ses osteolytiske forandringer [1]. Ud over mikroskopi og dyrkning af prøvemateriale foretages der restriktionsfragmentlængdepolymorfi (RFLP)-typning af M. tuberculosis . RFLP er en internationalt standardiseret DNA-subtypning af isolater fra tuberkulosepatienter. RFLP-typning foretages på Mykobakteriologisk Laboratorium på Statens Serum Institut (SSI) [3].
Følgende sygehistorie er beskrevet for at minde om, at ekstrapulmonal tuberkulose skal tages med i overvejelserne ved infektioner i knogler og led, især hvis der foreligger negative dyrkningsresultater, ikke kun hos indvandrere men også hos etniske danskere.
Sygehistorie
En 38-årig mand af dansk oprindelse uden dispositioner for tuberkulose, blev henvist til et sygehus pga. vedvarende infektion i en cikatrice dorsalt på højre fod over subtalærleddene efter fjernelse af en ganglielignende intumescens flere gange på et lokalsygehus. Dyrkning og resistensbestemmelse fra lokalsygehuset havde vist blandet hudflora. Der var moderat forhøjede infektionstal. Der blev foretaget røntgenundersøgelse og gjort revision af flere omgange, hvorunder der blev fundet destruktion af subtalærled og talokruralled. Der blev sendt prøver til dyrkning, resistensbestemmelse og direkte mikroskopi, og derudover blev der sendt prøver til SSI til undersøgelse for mykobakterier. Resultatet af mikroskopien var negativt, men efter fem ugers dyrkning påvistes der adskillige kolonier af M. tuberculosis , og RFLP-typning viste, at isolaterne tilhørte cluster 1. Patienten havde negativ tuberkulintest og ingen rejseanamnese til tuberkuloseendemiske områder. Det vides ikke, om patienten var hiv-positiv. Han blev sat i antituberkuløs behandling og fik foretaget yderligere revision, og affektionen aftog.
Infektionen gav destruktion af talokruralleddet og subtalærleddene, og patienten fik efterfølgende foretaget talokrural og subtalær artrodese. Dyrkninger fra denne operation var negative.
Diskussion
Antallet af ekstrapulmonal tuberkulose i Danmark har været faldende fra 1972 til 1987, men i perioden 1990-1992 blev der rapporteret om et stigende antal tilfælde, især blandt indvandrere [4]. Som det fremgår af Figur 1 er denne udvikling fortsat frem til 1998. Det antages, at stigningen skyldes den større immigration fra endemiske tuberkuloseområder, da indvandrere ofte har en højere forekomst af ekstrapulmonal tuberkulose og i mindre grad har den øgede forekomst af hiv [3]. Der ses en faldende tendens hos indvandrere siden 1998 i modsætning til hos danskere, hos hvem der ikke er nogen sikker nedgang, men snarere er en stagnerende tendens (data fra Epidemiologisk Afdeling, Statens Serum Institut). Denne udvikling kan muligvis forklares med øget opmærksomhed på sygdomsmanifestationerne hos indvandrere og mindsket indvandring. Udviklingen hos danskerne stemmer godt overens med, at man i de seneste år har set en stagnation i pulmonal tuberkulose hos danskere, således at antallet er faldet hos den ældre og steget hos den yngre aldersgruppe [5].
Det er velkendt, at der kan være vanskeligheder og forsinkelser i forbindelse med diagnosticeringen af ekstrapulmonal tuberkulose, bl.a. fordi sygdomsbilledet og anamnesen ofte er uklar, og der ikke nødvendigvis er pulmonal involvering [6]. Forsinkelser i diagnosen kan medføre alvorlig destruktion af det involverede led.
Louise Nygaard Clausen.
E-mail: louisenygaard@dadlnet.dk
Antaget: 1. november 2005
Interessekonflikter: Ingen angivet
- Isemann MD. Extrapulmonary tuberculosis in adults. I: Isemann MD, red. A clinician's guide to tuberculosis. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2000:145-97.
- Meylan PR. Reduced intracellular growth of mycobacteria in human macrophages cultivated at physiologic oxygen pressure. Am Rev Respire Dis 1992;145:947-53.
- Poulsen S, Rønne T, Kok-Jensen et al. Tuberkuloseudviklingen i Danmark 1972-1996. Ugeskr Læger 1999;161:3452-7.
- Kok-Jensen A, Viskum K. Ekstrapulmonal tuberkulose i Danmark. Ugeskr Læger 1994;37:5266-8.
- Lillebæk T, T homsen VØ. Bekymrende tendens i spredningen af tuberkulose blandt danske mænd. Ugeskr Læger 2005;4:388-91.
- Shirzad H, Poulsen S, Riegels-Nielsen P. Bone and joint tuberculosis in Denmark. Acta Orthop Scand 2000;71:213-5.
Summary
Summary Tuberculosis in the ankle of a Danish-born man Ugeskr Læger 2007;169(9):826-7 Since the 1990s, we have witnessed an increase in the incidence of extrapulmonary tuberculosis in Denmark among foreigners as well as Danes. This case history describes a Danish man with an infection in his right ankle colonised with Mycobacterium tuberculosis . The man was treated with surgical revision and antituberculous drugs, and arthrodesis of the right ankle and heel was performed. This case is described to draw attention to the possibility of extrapulmonary tuberculosis when presented with infections in bones and joints.
Referencer
- Isemann MD. Extrapulmonary tuberculosis in adults. I: Isemann MD, red. A clinician's guide to tuberculosis. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2000:145-97.
- Meylan PR. Reduced intracellular growth of mycobacteria in human macrophages cultivated at physiologic oxygen pressure. Am Rev Respire Dis 1992;145:947-53.
- Poulsen S, Rønne T, Kok-Jensen et al. Tuberkuloseudviklingen i Danmark 1972-1996. Ugeskr Læger 1999;161:3452-7.
- Kok-Jensen A, Viskum K. Ekstrapulmonal tuberkulose i Danmark. Ugeskr Læger 1994;37:5266-8.
- Lillebæk T, Thomsen VØ. Bekymrende tendens i spredningen af tuberkulose blandt danske mænd. Ugeskr Læger 2005;4:388-91.
- Shirzad H, Poulsen S, Riegels-Nielsen P. Bone and joint tuberculosis in Denmark. Acta Orthop Scand 2000;71:213-5.