Tularæmi erhvervet i Danmark hos et otteårigt barn

Tularæmi (harepest) forårsages af Francisella tularensis, en lille gramnegativ, ubevægelig stav. De kliniske sygdomsmanifes-tationer varierer fra asymptomatisk sygdom til septisk shock og død. Baggrunden for denne store variation i kliniske sygdomsmanifestationer er, at F. tularensis findes i to serologisk ens varianter: en nordamerikansk variant type A (F. tularensis biovar tularensis ), som er højvirulent for mennesker, og en europæisk variant type B (F. tularensis biovar palaearctica ), som normalt giver anledning til et mildere sygdomsforløb. Sygdommen er endemisk i Nordamerika, Østeuropa, Kina, Japan og det nordlige Skandinavien, men ses sjældent i Danmark [1].

I op til 80% af tilfældene forekommer tularæmi i ulcero-glandulær form, som efter en inkubationstid på 3-5 dage viser sig ved lymfadenit og siden almen sygdomsfølelse med feber, hovedpine og træthed. Indgangsporten viser sig i visse tilfælde først efter sygdomsudbrud, oftest som en øm papel, som siden nekrotiserer og efterlader et sår med voldformede rande. Den glandulære form ligner den ulceroglandulære, fraset at man ikke finder noget sår ved indgangsporten. Sjældnere ses den okuloglandulære, den orofaryngeale og den pneumoniske form, og endelig kan sygdommen have et tyfus-lignende forløb med sepsis [1].

Her præsenteres det første danske tilfælde af tularæmi, verificeret ved både dyrkning, polymerasekædereaktion (PCR) og serologi.

Sygehistorie

En tidligere rask otteårig dreng blev indlagt med febrilia, smerter samt hævelse og rødme i venstre inguen. Tre dage før sygdomsdebut havde patienten fået fjernet en skovflåt fra venstre nates. Flåtbiddet var formentlig erhvervet dagen før under et besøg på Fur. Patienten havde aldrig været i udlandet. På mistanke om borreliose havde egen læge påbegyndt penicillin V-behandling kort efter symptomdebut, og denne behandling blev opretholdt under første indlæggelse, som varede et døgn, samt efter udskrivelsen.

Da der ikke var effekt af penicillinbehandlingen efter sjette døgn skiftedes til dicloxacillinbehandling på mistanke om stafylokokinfektion.

Syv dage efter udskrivelsen blev patienten genindlagt med tiltagende glandelhævelse i lysken, samt vedvarende febrilia og træthed. Bidsåret var nu 1 cm i diameter. En ultralydskanning af lysken viste en forstørret lymfeglandel uden tegn på absces. På 15. dagen blev glandlen i venstre inguen fjernet in toto, og den antibiotiske behandling blev ændret til gentamicin på mistanke om tularæmi. Efter skift til gentamicin, som blev givet i ti døgn, var der hurtig klinisk fremgang. Infektionsparametrene var gennem hele forløbet normale. Ved en ambulant kontrol en måned efter sygdomsdebut var patienten igen i sin habitualtilstand.

Diagnosen tularæmi blev bekræftet ved: 1) positiv tular-æmiagglutinationstest (fra Statens Serum Institut (SSI)), 2) bakteriespecifik PCR og sekventering, der var 100% forenelig med F. tularensis -infektion; to artsspecifikke PCR-reaktioner var ligeledes positive [2] og 3) ved dyrkning af glandlen var der vækst af F. tularensis efter syv dage. Stammen blev efterfølgende identificeret ved PCR-undersøgelse på SSI.

Endelig viste en patologisk undersøgelse af lymfeknuden fra venstre lyske kronisk granulomatøs betændelse forenelig med tularæmi.

Diskussion

Tularæmi er en zoonose. Den primære vært er vilde dyr, specielt harer og andre gnavere. Vektorer er insekter som flåter, myg og klæg. Bakterien spredes fra den primære zoonotiske vært og kan, foruden ved insektstik, smitte mennesker gennem forurenet drikkevand, ikke tilstrækkeligt varmebehandlet kød fra værtsdyret eller via aerosoldannelse fra forurenet jord. Der er ikke rapporteret om smitte direkte mellem mennesker [1].

Tularæmi har været kendt i vores skandinaviske nabolande siden begyndelsen af 1930'erne. I det nordlige Sverige og Finland er sygdommen endemisk, og større epidemier er registreret siden midten af 1960'erne. Senest er der registreret en epidemi af tularæmi i Sverige i juli-august 2003 med type B, hvor det samlede antal tilfælde i en femugersperiode blev opgjort til 109 (normalt 10-150 tilfælde pr. år). I dette udbrud var den ulceroglandulære form fremherskende, og patienterne havde ofte bemærket et forudgående myggestik eller flåtbid [3]. I Danmark blev tularæmi påvist første gang i 1987 [4], og der er siden registreret 13 tilfælde, alle kun serologisk verificerede.

I det aktuelle tilfælde havde patienten aldrig været i udlandet, hvorfor smitten har fundet sted i Danmark.

Ved infektion med F. tularensis kommer titerstigningen oftest først efter 1-3 uger, og titer kan være forhøjet i mange år. En enkelt positiv serologisk undersøgelse viser således ikke, om der er tale om en nytilkommen eller en ældre infektion, hvorimod en titerstigning over 1-3 uger ses ved akut infektion. Diagnosen tularæmi kan derfor stilles ud fra klinik og serologiske undersøgelser med titerstigning. Ønskes diagnosen konfirmeret eller bakterien identificeret og typebestemt, skal der suppleres med undersøgelse af vævsmateriale. En enkelt positiv serologisk test skal altid suppleres med PCR, dyrkning eller patologisk undersøgelse af vævsmateriale (biopsimateriale, sårskrab, ekssudater og sekreter, afhængigt af klinikken).

Dette tilfælde, hvor diagnosen i modsætning til tidligere blev verificeret ved fremvækst af F. tularensis på dyrkningsmedierne, forstærker sandsynligheden for, at de tidligere fund med positiv serologi skyldes tularæmi.

Gentamicin givet intravenøst er i dag det anbefalede middel til behandling af tularæmi [1]. Resultaterne af enkelte undersøgelser tyder på, at det er muligt at behandle børn med per oral ciprofloxacin, men det vil kræve flere undersøgelser, før en endelig konklusion kan drages [5].

Konklusion

Tularæmi er en sjældent forekommende infektionssygdom i Danmark, men formentlig underdiagnosticeret. Diagnosen bør overvejes hos patienter med pludselig uforklaret feber, sår og glandelhævelse, specielt hvis patienterne har været på rejse i endemiske områder eller har været udsat for flåtbid eller myggestik.

Summary

Tularaemia acquired in Denmark by an eight-year-old child

Ugeskr Læger 2005;167:773-774

Tularaemia is a zoonotic infection caused by the gram-negative bacterium Francisella tularensis. Tularaemia is primarily a disease of wild animals; in humans the disease is incidental and usually results from contact with blood-sucking insects or wild animals. We present a case of tularaemia manif esting itself by the most common clinical syndrome, an ulcerative lesion at the site of inoculation with regional lymphadenopathy. This case is the first case of tularaemia in Denmark in which the bacterium has been successfully cultured.

Søren Pedersen, Thulevej 476, DK-6715 Esbjerg N.
E-mail: s.pedersen@12move.dk

Antaget: 19. maj 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet

Tak til Jørgen Prag for korrekt diagnoseforslag og hjælp med manuskriptet.