Turnusuddannelsens nye mål for kompetence

Introduktion: Sundhedsstyrelsen har netop udgivet en ny målbeskrivelse for turnusuddannelsen. Denne målbeskrivelse indeholder 124 mål for kompetence. Formålet med dette studie var at undersøge, i hvilken udstrækning de nuværende uddannelsessteder vurderer, at de kan opfylde de nye mål for turnusuddannelsen.

Materiale og metoder: Undersøgelsen er baseret på et spørgeskema, der blev udsendt til afdelinger og alment praktiserende læger i Hovedstadens Sygehusfællesskab (H:S), hvor der var turnuskandidater til oplæring. I skemaet blev der spurgt, hvilke af de 124 mål for kompetence den pågældende afdeling/praksis vurderer at kunne opfylde.

Resultater: Der blev modtaget i alt 51 ud af 64 (80%) svar fra uddannelsesstederne. Af de 124 mål var der i alt 57 (46%), som de nuværende uddannelsessteder vurderede at kunne opfylde med sikkerhed. Blandt de 16 mål, som hører til varetagelse af akutte tilstande, kunne kun to med sikkerhed opfyldes.

Diskussion: Resultatet af denne og tidligere undersøgelser understreger behovet for at diskutere hensigtsmæssigheden i at definere turnusuddannelsens mål for kompetence som en række færdigheder, der er relateret til specifikke patientkategorier, frem for at bruge en mere holistisk definition, som åbner mulighed for at gennemføre turnusuddannelsen i mange forskellige specialer.

I flere undersøgelser inden for de seneste år har man fundet store variationer i færdighedsniveauet hos turnuskandidaterne ved påbegyndelsen og afslutningen af deres turnusuddannelse og bekymrende lave niveauer for færdigheder, der bruges i akutte situationer [1-5]. Formulering af klare mål for turnusuddannelsen og kompetencevurdering af kandidaterne har været nævnt som midler til forbedring af forholdene. I en undersøgelse udført af Mørcke et al i 2001fandt man, at det kunne være vanskeligt at skabe konsensus om mål for kompetence i turnusuddannelsen [6]. Ud af 213 mål, som deres undersøgelse spurgte om, kunne der skabes konsensus om 169 (80%), defineret ved, at mindst 75% af de adspurgte var enige om et bestemt kompetenceniveau for en given færdighed. Forfatterne konkluderede, at mange uensartede uddannelsessteder medfører behov for at differentiere målene for turnusuddannelsen i henholdsvis et kernecurriculum fælles for alle turnuskandidater uanset turnussted og et tilvalgscurriculum baseret på det enkelte uddannelsessteds karakteristika [6]. Den nuværende turnusuddannelse er opbygget af seks måneders ansættelse på medicinske afdelinger, seks måneder i kirurgi eller ortopædkirurgi og seks måneder i almen praksis. Sundhedsstyrelsen har i 2003 udgivet en ny målbeskrivelse for turnusuddannelsen med specificering af 124 mål for kompetence relateret til syv roller for fremtidens læge [7]. Alle 124 mål skal være opfyldt for at få turnusuddannelsen godkendt, det er således et kernecurriculum. I den nye målbeskrivelse er kun ni ud af 124 (7%) af målene overensstemmende med de mål, som Mørcke et al kunne betegne som kernefærdigheder [6]. Formålet med dette studie var at undersøge, i hvilken udstrækning man på de nuværende turnussteder mener at kunne opfylde de nye mål for turnusuddannelsen.

Materiale og metoder

Undersøgelsen af, hvilke mål de nuværende uddannelsessteder kan opfylde, blev foretaget i H:S, hvor man har 42 turnusblokke. I blokkene indgår i alt 14 forskellige medicinske afdelinger og seks forskellige kirurgiske afdelinger samt 44 alment praktiserende læger, som har turnuskandidater fra H:S. Et spørgeskema indeholdende de 124 mål blev udsendt til pågældende uddannelsessteder i H:S og til de alment praktiserende læger, der havde turnuslæger i oplæring på udsendelsestidspunktet. Der blev udsendt en skriftlig rykker. Afdelingerne og de praktiserende læger blev bedt om at angive, hvilke af de 124 mål de mente, at turnuslægerne med sikkerhed vil kunne opnå og få attesteret i pågældende afdeling/praksis.

Resultater

I alt 51 ud af 64 (80%) uddannelsessteder gav oplysninger om, hvilke mål de mente at kunne opfylde. Oplysningerne blev givet fra alle seks kirurgiske afdelinger, alle 14 medicinske afdelinger og 31 ud af 44 alment praktiserende læger. Af de 124 mål kunne 57 (46%) opfyldes med sikkerhed af en eller flere af de tre kategorier af uddannelsessteder: medicin, kirurgi og almen praksis (Tabel 1 ). Med udtrykket »med sikkerhed« menes, at alle uddannelsessteder i mindst en kategori (medicin, kirurgi, almen praksis) kunne opfylde målet. Et mål kunne opfyldes af alle tre kategorier af uddannelsessteder, nemlig »udfærdige henvisninger, epikriser, attester og recepter«, og ni mål kunne opfyldes af to kategorier af uddannelsessteder. Dette sammenfald var især gældende for medicin og kirurgi. Specielt lav grad af forventet målopfyldelse sås inden for akut medicin, hvor kun to af de 16 mål med sikkerhed kunne opfyldes, og inden for rollerne som sundhedsfremmer, akademiker og professionel, som bl.a. omfatter »anvende evidensbaseret medicin i relation til praktisk klinisk arbejde ...«, »identificere og gøre brug af mulighed for egen personlig og faglig kompetenceudvikling«, »kontinuerligt evaluere egne evner, viden og færdigheder og erkende personlige, faglige og etiske grænser«.

Enhver medicinsk afdeling kunne opfylde 22 ud af 124 (18%) mål. Alle kirurgiske afdelinger kunne opfylde 18 ud af 124 (15%) mål. Blandt de 44 mål inden for rollen som medicinsk ekspert, som ikke med sikkerhed kunne opfyldes af en af kategorierne af uddannelsessteder, kunne 22 opfyldes af enten kirurgisk gastroenterologi eller ortopædkirurgi. Enhver almen praksis kunne opfylde 28 ud af 124 (23%) mål.

Diskussion

Resultaterne vedrørende uddannelsesgivernes mulighed for at opfylde Sundhedsstyrelsens nye mål for turnusuddannelsen viser, at kun knap halvdelen af de 124 mål med sikkerhed kan opfyldes i de nuværende turnusblokke. Resultaterne er baseret på en spørgeskemaundersøgelse med 100% besvarelse fra 20 hospitalsafdelinger i H:S og 70% besvarelse fra tilhørende almen praksis. Uddannelsesstedernes besvarelse er en intuitiv angivelse af, i hvilken udstrækning de mener at kunne opfylde målene. Det er muligt, at den faktiske målopfyldelse ikke helt stemmer overens med disse svar, men det må fremtidig erfaring og evaluering af uddannelsen vise.

Ifølge målbeskrivelsen for turnus bø r kombinationen af uddannelsesgivende afdelinger sikre, at turnuslægen præsenteres for et bredt udsnit af patienter og sygdomskategorier. Afdelinger med meget specialiserede funktioner kan ifølge målbeskrivelsen ikke anvendes i turnusuddannelsen. Resultaterne af denne undersøgelse indikerer, at det kan blive problematisk for de nuværende uddannelsessteder at opfylde den nye målbeskrivelse. Mørcke et al har vist, at det generelt kan være vanskeligt at skabe konsensus om mål for kliniske færdigheder i turnusuddannelsen og konkluderede, »at mange, uensartede uddannelsessteder medfører behov for at differentiere uddannelsesindholdet for turnuslæger i henholdsvis et kernecurriculum fælles for alle turnuskandidater uanset turnussted og et tilvalgscurriculum baseret på det enkelte uddannelsessteds karakteristika« [6].

Det overordnede formål med turnusuddannelsen er, at kandidaterne bliver fortrolige med rollen som læge og får et grundlag for fremtidigt karrierevalg [7]. Det er imidlertid spørgsmålet, om den nye bekendtgørelse og målbeskrivelse for turnusuddannelsen harmonerer med dette formål. Hovedparten af de 124 mål vedrører nogle specifikke færdigheder og patientkategorier frem for rollen som læge. Hvis kompetence i turnusuddannelsen defineres som en række færdigheder i relation til specifikke patientkategorier, risikerer man at fastholde kandidaterne i rollen som medicinstuderende, og at turnusuddannelsen bliver en gentagelse af den prægraduate uddannelsesrotation i talrige forskellige klinikophold. Turnuslægen skal lære at kunne håndtere uklare problemer, tolerere usikkerhed og tage beslutning på baggrund af begrænset information [5, 8]. Dette kan kun læres gennem en arbejdsbaseret uddannelse, hvor kandidaten opøver selvstændighed i rollen som læge. Dette kan blive vanskeligt at gennemføre, hvis turnusuddannelsen opsplittes yderligere for at opfylde målene for kliniske færdigheder.

Flere forfattere har advaret mod en trivialisering af kompetencebegrebet til kun at omfatte viden og færdigheder [8-10] og har advokeret for en generel eller holistisk definition af kompetence som en handlings- og væremåde [8, 11, 12]. Epstein et al definerer således kompetence som »den vanemæssige og velovervejede anvendelse af kommunikation, viden, tekniske færdigheder, klinisk vurdering, følelser, værdier og refleksion i daglig praksis - til fordel for individet og det samfund, som tjenes« [8]. Specificering af mål og skitsering af kompetenceudvikling med udgangspunkt i et holistisk kompetencebegreb er eksemplificeret af Pangaro [13]. Han beskriver fire aspekter og trin for patientkonsultationen, som den uddannelsessøgende successivt skal lære: 1) rapportering (indhenter information fra patienten og andre kilder og noterer dette i journalen), 2) fortolkning (vurderer og fortolker den indhentede information og formulerer centrale problemstillinger), 3) organisation/planlægning (integrerer informationen og syntetiserer denne i en plan for yderligere undersøgelse og behandling) og 4) læring (afdækker områder, hvor man selv skal lære mere, eller områder, hvor man skal lære andre noget). Pangaro ser den medicinstuderende og senere turnuslægen udvikle sig over disse fire trin og har opstillet en model for, hvorledes denne udvikling kan vurderes pålideligt. Tilsvarende eksempler findes inden for andre aspekter af kompetence, f.eks. varetagelse af stuegangsfunktionen [14]. Anvender man et holistisk kompetencebegreb i relation til rollen som læge, bliver turnusuddannelsen uafhængig af, hvilket speciale, det foregår i, og evt. andre specialer end medicin, kirurgi og almen medicin vil kunne bruges. Dette vil i højere grad opfylde formålet med turnusuddannelsen som udgangspunkt for karrierevalg.

Det er klart, at der kræves en kerne af viden og færdigheder, hvis lægens præstation skal være mere end, hvad lægmand kan præstere. Den prægraduate lægeuddannelse bruges til erhvervelse af dette faglige grundlag. I denne del af lægeuddannelsen kan man uden tvivl gøre meget mere for at sikre, at de nyuddannede kandidater har de fornødne basale færdigheder og kan omsætte disse og deres viden til handling [1-3, 5]. Med den hastige udvikling i medicinsk teknologi kan man umuligt lære alt. Det er derimod vigtigt, at læger lærer til stadighed at kunne erhverve sig relevant viden og færdighed i relation til aktuel arbejdspraksis, at kunne vurdere gængs praksis og i denne sammenhæng at kunne opsøge, vurdere, lære og applicere ny teknologi. Resultatet af denne undersøgelse understreger behovet for at fokusere på disse aspekter af kompetence, og det er bekymrende, at uddannelsesstederne ikke med sikkerhed finder sig i stand til at opfylde målene for turnusuddannelsen inden for rollen som sundhedsfremmer, akademiker og professionel.

Resultatet af denne undersøgelse viser, at det kan blive problematisk for de nuværende uddannelsessteder at opfylde de nye mål for turnusuddannelsen. Der er behov for at diskutere hensigtsmæssigheden i at gennemføre en fælles/ensartet turnusuddannelse med en snæver definition af kompetence som en række færdigheder, der er relateret til specifikke patientkategorier. I denne diskussion bør en mere holistisk opfattelse af kompetencebegrebet overvejes og en bred gruppe af interessenter inddrages, inklusive de medicinstuderende [2]. Der bliver brug for at kvalificere såvel den præ- som den postgraduate lægeuddannelse til oplæring af kandidaterne inden for rollerne som sundhedsfremmer, akademiker og professionel.

Charlotte V. Ringsted H:S Postgraduate Medicinske Institut, H:S Bispebjerg Hospital, DK-2400 København NV. E-mail: cr01@bbh.hosp.dk

Antaget: 15. april 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet