Der er stigende evidens for, at overvægt påvirker kvinder med brystkræft negativt, flere får lymfødem, øget risiko for tilbagefald, ny kræftsygdom, andre livsstilssygdomme og tidligere død [1]. Vægtøgning efter behandling for brystkræft er hyppig. Studier viser, at 50-96% af kvinderne oplever en signifikant vægtøgning under behandlingen, og mange oplever vægtøgning i måneder og år efter diagnosen [2].
Det er en stor udfordring at få overvægtige til at reducere deres vægt og holde vægttabet. I Danmark er der forskellige tilbud, men der mangler praksisforskning i, hvordan overvægtige bedst opnår et vægttab.
På RehabiliteringsCenter Dallund (Dallund) udviklede og afprøvede man derfor et forløb med fokus på vægttab for overvægtige kvinder med brystkræft. Formålet med projektet var at undersøge, om kvinderne blev motiveret til at ændre vaner og opnåede et klinisk relevant vægttab (> 5%).
Dallund har siden 2001 tilbudt rehabilitering af en uges varighed til kræftramte. De kræftramte skal have en lægehenvisning for at komme på et ophold.
Formålet med forløbene var at sætte en proces i gang hen imod en vægtreduktion, primært ved at arbejde med motivation til at ændre vaner og med kost og motion [3] i teori og praksis, inspireret af »Små skridt til vægttab« [4]. Interventionen blev opbygget ud fra Dallunds erfaringer med godt 6.000 deltagere, hvoraf 52% var kvinder med brystkræft. De to første forløb i 2011 bestod af et seksdagesophold (første ophold) og et todagesophold tre måneder efter (andet ophold), og de to sidste bestod af af et femdagesophold og en tredagesopfølgning. Varigheden af de to ophold blev ændret, dels fordi Dallunds øvrige ugetilbud blev ændret fra seks til fem dage, og dels fordi mange af deltagerne på de første to forløb angav, at to dages opfølgning var for lidt.
På det første ophold udarbejdede kvinderne individuelle fremtidsplaner, hvor de opsatte deres egne mål. På det andet ophold var der fokus på, om det havde været muligt at fastholde fremtidsplanerne og give input til at justere dem. Der står mere om interventionen på Dallunds hjemmeside [5], og ugeprogrammerne ved det sidste forløb ses i Tabel 1 og Tabel 2. Interventionen blev ændret fra de to forløb i 2011 til de to i 2012. Oprindelig var der ikke psykologi og senfølger af kræftsygdommen på programmet.
Det blev tydeligt på de to første forløb, at senfølger og de psykologiske aspekter af både overvægt og kræftsygdommen fyldte meget hos deltagerne, og derfor blev dette inkluderet i programmet ved det andet ophold. I 2012 indgik psykologi og senfølger i programmet ved det første ophold.
Kvinderne modtog tre gange spørgeskemaer om bl.a. deres højde og vægt: før første ophold, før andet ophold og for dem, der gennemførte, tre måneder efter andet ophold (opfølgning). Den kvalitative analyse er baseret på teksten i tre sæt evalueringsskemaer, som deltagerne har udfyldt lige efter deres to ophold og ved opfølgningen. Der blev sat fokus på de åbne spørgsmål, der vedrører deltagernes udbytte af opholdet og betydningen af opholdene for den enkelte deltager.
Deltagernes vægt før det andet ophold og ved opfølgningen blev sammenlignet med vægten før det første ophold ved parret t-test. Der blev udført tekstanalyse [6] af indholdet i kursisternes evalueringsskemaer på de tre tidspunkter for det tredje forløb (n = 12). Studiet forløb over fire uger, og der blev anvendt data fra den sidst afholdte uge med komplette data.
I tre af de fire forløb have deltagerne et BMI > 30 kg/m2 og i en af ugerne > 25 kg/m2. I alt 68 kvinder deltog i det første ophold, deres vægt var i gennemsnit 89,7 kg (61-128 kg), deres BMI var i gennemsnit 32,3 kg/m2 (25,9-42,8 kg/m2), og de var i gennemsnit 56 år (37-76 år).
I alt 57 kvinder (84%) gennemførte begge ophold. Frafaldet skyldtes primært sygdom hos kvinderne eller deres pårørende. I alt 46 (81%) returnerede skemaerne ved opfølgningen, fire af dem havde ikke besvaret spørgsmålet om vægt alle tre gange. Der var en tendens til, at de mest overvægtige ikke gennemførte det andet ophold og ikke besvarede alle skemaerne.
Før det første ophold angav 52% af deltagerne, at de havde været overvægtige i mere end ti år, at de gennemsnit tog 6,7 kg på (0-21 kg) under sygdommen og behandlingen, og at de gennemsnitligt ønskede at tabe 16,5 kg (2,5-50 kg).
Samlet havde de kvinder, der gennemførte begge ophold og besvarede alle spørgsmålene om vægt (n = 52), tabt 3,7 kg fra det første til det andet ophold. Deltagere med komplette data (n = 42) opnåede et signifikant vægttab på 3,9 kg (0-12,4 kg) fra det første til det andet ophold (p < 0,0001), 2,2 kg (1-16,6 kg) kg fra det andet ophold til opfølgningen (p < 0,0001) og 6,1 kg (0-29 kg) i alt (p < 0,0001) (Figur 1).
I alt 27 kvinder opnåede et vægttab på ≥ 5% af deres startvægt. Kvinderne blev opdelt i BMI-grupper (25-29,9 kg/m2, 30-34,9 kg/m2 og ≥ 35 kg/m2) ud fra deres startvægt. Der var en tendens til, at de mest overvægtige (BMI > 35 kg/m2) af dem, der gennemførte, i højere grad tabte 5% af deres vægt (90%) end kvinder med et BMI på 30-35 kg/m2 (61%) og kvinder med et BMI på 25-30 kg/m2 (50%). Der var imidlertid færre af de mest overvægtige, der gennemførte studiet, hhv. 63% og 64%, end af de overvægtige (BMI 25-30 kg/m2), hvoraf 70% gennemførte.
Kvinderne evaluerede de to ophold umiddelbart efter hvert ophold. Næsten alle var meget tilfredse og rapporterede, at de havde følt sig inspireret til at ændre deres kost og øge deres fysiske aktivitet.
Under opholdet fik kursisterne øgede kompetencer vedrørende kost, motion, ernæring og »mindful spisning«, som er en faktor, der tilsyneladende ikke ændrer sig i styrke over tid. Derimod ser de psykologiske aspekter ud til at have et forløb, der udvikler sig og forandrer sig. Fra starten er der en delvis bevidsthed om, at der kan ligge psykiske problemer og ulme under overfladen. Under opholdet ses der ofte et erkendelsesmæssigt klimaks og en følelsesmæssig reaktion, når der bliver taget hul på de psykologiske emner. Mange oplever, at de kommer ud på den anden side med et nyt syn på tilværelsen samt lindrede sjælelige sår og reduceret ængstelse. Der sker derfor en bearbejdelse af de følelsesmæssige barrierer, som ofte er opstået i forbindelse med sygdommen. Derved ser det ud til, at deltagerne gennemgår en udviklingsproces, der hjælper dem til at komme videre i livet på mange måder. Dette gælder både med hensyn til en ændret livsstil, forstået som noget fysisk og ernæringsmæssigt, og i forhold til en øget selvforståelse af, hvilke ønsker de har for deres videre liv, og hvor begrænsningerne for at opnå disse ligger.
Dette udviklingsprojekt viser, at overvægtige kvinder med brystkræft blev motiveret til at tabe sig efter at have gennemgået interventionen med fokus på ændring af vaner, kost og motion. Erfaringerne viser, at deltagerne angav at have udbytte af den tværfaglige indsats, og at de psykologiske aspekter var vigtige i denne population.
Kvinderne tabte i gennemsnit 6,1 kg på seks måneder. Vægttabet var højere end i de fleste studier i reviewet af Demart-Wahnefried et al [3]. Dette passer med, at man i reviewet konkluderede, at der i studier, hvor man anvendte både kost, fysisk aktivitet og adfærdsmodifikation, blev fundet de største vægttab [3]. 64% af dem, der gennemførte studiet, tabte > 5% af deres kropsvægt. Det er mindst 40% af alle, der påbegyndte studiet, og andelen var størst blandt kvinderne med et BMI > 35 kg/m2 (mindst 50%).
I et tidligere randomiseret studie med deltagere på Dallund (FOCARE), hvor kræftramte med brystkræft, kolorektal kræft og prostatakræft blev randomiseret til ophold på Dallund eller en kontrolgruppe [7], fandt man ikke, at flere af deltagerne på Dallund end i kontrolgruppen opnåede et fald i BMI på mere end 2,5%. 11% af deltagerne havde et BMI > 30 kg/m2, og 55% havde et BMI > 25 kg/m2, men det fremgik ikke af artiklen, om det var de overvægtige, der tabte sig. Forskellen på de to studier må primært være, at vi i vores studie havde rekrutteret overvægtige med et ønske om vægttab, og at vægttab var fokusområde for alle aktiviteterne. I FOCARE var der mange normalvægtige, og derfor var vægttab ikke et mål for dem.
Deltagernes evalueringer var positive. Den kvalitative analyse viste, at der forløb en proces hos kursisterne. Processen begyndte med mange øjenåbnere om effekten af motion og sund kost, nytten af en terapeutisk samtale samt det godtgørende i at møde venlighed og bruge tid på sig selv. Som tiden gik, blev tankerne om udbyttet af opholdene mere reflekterede og endte med at handle om en nyvunden tro på fremtiden og sig selv. Derved havde kursisten foretaget en rejse fra et meget konkret og reaktivt ståsted til et abstrakt og agerende niveau. For både den fysiske og psykologiske proces havde det tilsyneladende en god effekt at have professionel hjælp til rådighed, da det netop er sådanne processer, der kan være svære at tackle alene.
Undersøgelsens styrker er, at en stor andel af deltagerne gennemførte hele interventionen, og at der var opfølgning seks måneder efter interventionens start. Studiets svagheder er, at vi ikke ved, om populationen var repræsentativ, at der ikke var en kontrolgruppe, at vægt var selvrapporteret, og at vi kun kendte vægtændringen hos dem, der besvarede skemaerne. Dette var imidlertid et udviklingsprojekt, hvor formålet var at udvikle og afprøve et forløb med fokus på vægttab. Det ser ud til at være lykkedes, idet kvinderne var meget tilfredse med opholdet samt følte sig inspireret til at ændre vaner, og de, der gennemførte, tabte sig stort set alle sammen.
Interventionen på Dallund med fokus på ændring af vaner kunne få motiverede overvægtige kvinder med brystkræft til at tabe sig. Erfaringen fra de fire forløb viste, at det også var af afgørende betydning, at kvinderne fik psykosocial støtte for at kunne leve med de nye begrænsninger for egen formåen, leve med angst eller følelsen af sårbarhed samt få redskaber og overblik til at komme videre med deres liv. Interventionen bør afprøves i en videnskabelig undersøgelse med måling af vægt og biologiske markører over tid, evt. med en kontrolgruppe, der får den samme intervention som ambulante tilbud.
Korrespondance: Tina Broby Mikkelsen, Afdeling R, RehabiliteringsCenter
Dallund, Odense Universitetshospital, Dallundvej 63, 5471 Søndersø.
E-mail: tina.broby.mikkelsen@rsyd.dk
Antaget: 14. november 2013
Publiceret på Ugeskriftet.dk: 17. marts 2014
Interessekonflikter:
Accumulating evidence suggests that obesity has a negative impact on breast cancer survivors. In this project we developed and tried out a residential 6 + 3 days rehabilitation programme with focus on weight reduction for breast cancer survivors. The key focus was to work with their motivation to change habits by use of cognitive therapy tools. It seems that this residential rehabilitation stay can motivate obese breast cancer survivors to change habits and lose weight. In all the 42 women with complete data lost 6.1 kg in average.
Demark-Wahnefried W, Platz EA, Ligibel JA et al. The role of obesity in cancer survival and recurrence. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2012;21:1244-59.
Vance V, Mourtzakis M, McCargar L et al. Weight gain in breast cancer survivors: prevalence, pattern and health consequences. Obes Rev 2011;12:282-94.
Demark-Wahnefried W, Campbell KL, Hayes SC. Weight management and its role in breast cancer rehabilitation. Cancer 2012;118(suppl 8):2277-87.
Små skridt til vægttab. 4. udgave, 1. oplag. København: Sundhedsstyrelsen og Komiteen for Sundhedsoplysning, 2012.
www.ouh.dk/wm438051 (16. jan 2014).
Emerson RM, Fretz RI, Shaw LL. Writing ethnographic fieldnotes. Chicago: The University of Chicago Press, 1995.
Ibfelt E, Rottmann N, Kjaer T et al. No change in health behavior, BMI or self-rated health after a psychosocial cancer rehabilitation: results of a randomized trial. Acta Oncologica 2011;50:289-98.
