Tvangsbehandling af periappendikulær absces hos en patient med paranoid skizofreni

Med denne sygehistorie sættes der fokus på somatisk tvangsbehandling af patienter med en kendt psykiatrisk diagnose og disse patienters adgang til behandling, uanset deres psykiske tilstand.

SYGEHISTORIE

En 34-årig mand, der havde paranoid skizofreni og boede på et socialpsykiatrisk botilbud, blev pga. flere dages mavesmerter indlagt på en somatisk afdeling. Man fandt en øm udfyldning i højre fossa, men ingen peritoneal reaktion. Patienten var septisk. På mistanke om abdominal infektion foretog man en akut CT af abdomen, hvor der blev påvist en periappendikulær absces, der målte 4,6 × 9,3 cm og strakte sig ned bag blæren og ned mod fossa vesico rectalis (Figur 1). Man bemærkede, at abscessen sad svært, men dog tilgængelig for drænage og fandt indikation for at foretage proceduren. Patienten blev gentagne gange informeret om tilstandens potentielle farlighed, og af bl.a. tilkaldt personale fra botilbuddet, forsøgte man at motivere ham til at lade sig behandle som anbefalet. Han accepterede fortsat frivillig indlæggelse, men frabad sig nogen form for kirurgisk behandling. Han gav dog samtykke til behandling med relevant intravenøst givet antibiotika.

På andendagen blev der rekvireret psykiatrisk tilsyn mhp. muligheden for at behandle ham kirurgisk i henhold til reglerne for tvangsbehandling af legemlig lidelse. Ved tilsynet blev han fundet psykotisk på baggrund af hørelseshallucinationer – og det blev vurderet, at hans beslutning om fravalg af kirurgisk behandling var truffet på et psykotisk grundlag. Da han fandtes klinisk relativt upåvirket, valgte man af respekt for hans autonomi fortsat konservativ antibiotisk behandling. På fjerde indlæggelsesdøgn blev han tiltagende sløv og bevidsthedspåvirket, og der var nu bydende indikation for kirurgisk behandling. Han blev tvangsindlagt, og med psykiatrisk bistand blev der iværksat tvangsbehandling. Abscessen blev dræneret i generel anæstesi, og efterfølgende fikseredes patienten for at undgå autoseponering af bl.a. det anlagte dræn. Trods stor agtpågivenhed aspirerede patienten i forbindelse med ekstubationen og fik pneumoni. På intensivafdelingen bedredes hans somatiske tilstand langsomt over nogle dage, og han gav nu samtykke til videre behandling, hvorfor tvangen blev ophævet. Tre døgn senere fik han uventet hjertestop, udløst af opkastning, fornyet aspiration og efterfølgende hypoksi. Avanceret genoplivning blev øjeblikkeligt påbegyndt, men var uden effekt, og tyve minutter senere blev han erklæret død.

DISKUSSION

Tvangsbehandlingen af patienten fandt sted med hjemmel i lov om anvendelse af tvang i psykiatrien –
i daglig tale omtalt som psykiatriloven. Heraf fremgår det, at en person, som er sindssyg (eller er i en ligestillet tilstand), og som ikke giver sit informerede samtykke til behandling af en legemlig lidelse, kan tvangsbehandles, såfremt lidelsen udsætter patientens liv eller helbred for væsentlig fare [1]. Tvangen må ikke anvendes i videre omfang, end hvad der er nødvendigt for at nå det tilsigtede mål [1]. Er patienten ikke indlagt på en psykiatrisk afdeling, er det endvidere en betingelse, at der forinden er udfærdiget en erklæring om tvangsindlæggelse [1]. Beslutning om tvangsbehandling træffes i fællesskab af overlægen på den psykiatriske afdeling og overlægen på den somatiske afdeling [1]. I dette tilfælde fordrede tvangsbehandlingen fortsat ophold i somatisk regi, men patienten havde status af tvangsindlagt på psykiatrisk afdeling.

Loven har til formål at sikre, at en læderet realitetssans ikke forhindrer adækvat medicinsk eller kirurgisk behandling, hvis lidelsen udgør en alvorlig trussel mod liv eller helbred. Standardbehandlingen for akut appendicitis med periappendikulær absces kompliceret af sepsis er væske- og iltbehandling, sanering af fokus (drænage) og intravenøst givet antibiotika. Af disse er hurtig sanering af fokus den vigtigste faktor [2, 3]. Selvom patienten i sygehistorien var blevet behandlet kirurgisk på et tidligere tidspunkt, ville der ikke være nogen garanti for, at det endelige udfald var blevet et andet. Man bør dog altid være opmærksom på, at det ikke nødvendigvis skal accepteres, når en psykotisk patient frabeder sig behandling. Det anbefales, at der gives samme behandling og i videst mulig omfang med samme latenstid, som ville blive anbefalet hos en sammenlignelig ikkepsykotisk patient. Tvangsbehandling forbliver, trods etiske overvejelser, et relevant tiltag, også på somatiske afdelinger, hvor vi som klinikere er forpligtet til at sikre den bedst mulige behandling, også hos patienter, som har mistet grebet om realiteterne.

Korrespondance: Kent Fink Andersen, Korsløkkevej 25, 4. th., 5220 Odense SØ. E-mail: keand0900@gmail.com

Antaget: 2. april 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 21. juli 2014

Interessekonflikter: ingen.