Skip to main content
Kasuistik

Twiddler-syndrom er en årsag til pacemakerelektrodedisplacering

Keea Treu Grønbech & Michael Gilså Hansen Medicinsk/kardiologisk Afdeling, Sygehus Sønderjylland, Haderslev

8. apr. 2013
4 min.

Ved anlæggelse af permanent pacemaker anvender man oftest v. cephalica eller v. subclavia sin. som indgangsport for pacemakerelektroden. Herfra føres en eller to elektroder transvenøst til højre atrium og/eller ventrikel, hvor de fikseres. Når elektroderne er placeret, fastspændes de til pacemakeren, og denne placeres i en subkutan lomme i venstre regio pectoralis.

Twiddler-syndrom blev første gang beskrevet i litteraturen i 1968 af Bayliss et al og er senere beskrevet flere gange [1-3]. Syndromet består i, at patienten, bevidst eller ubevidst, manipulerer selve pacemakeren, så den roterer i sin lomme, og elektroden drejes rundt om pacemakeren [2, 4]. Herved displaceres elektroderne fra deres fikserede position og retraheres gennem det venøse system, hvorved pacing af hjertet ophører. Det vil hyppigt kunne ses på et elektrokardiogram (ekg), hvor QRS-komplekser og pace-spikes forekommer uafhængigt af hinanden (exitblok) (Figur 1), og på røntgen af thorax, hvor elektroden kan ses displaceret. Ved retraktionen kan den ipsilaterale n. phrenicus blive stimuleret, hvorved der opstår diafragmapacing og abdominal pulsation, og når elektroderne retraheres yderligere gennem det venøse system, kan plexus brachialis også blive stimuleret, hvilket kan resultere i rytmiske ryk i armen [2].

SYGEHISTORIE

En 79-årig kvinde fik anlagt en enkeltkammerpacemaker på indikationen kronisk atrieflimren med taky-brady-syndrom. Implantationen forløb ukompliceret. Hun blev knap fire uger senere indlagt med jagende brystsmerter og en brændende fornemmelse over pacemakeren. En røntgenundersøgelse af thorax viste en displaceret pacemakerelektrode, der var fuldstændig retraheret og lå krøllet sammen rundt om pacemakeren i venstre side af thorax (Figur 2). Et ekg viste atrieflimren og tilfældigt forekommende pace-spikes.

Patienten havde flere gange tidligere været indlagt på en psykiatrisk afdeling og boede i plejebolig. Patienten anførte, at hjemmeplejen på grund af udslæt havde masseret hende kraftigt over pacemakeren to gange dagligt.

Der blev foretaget revision af pacemakersystemet, og den gamle elektrode blev fjernet. Der blev anlagt en ny elektrode, og pacemakeren blev fikseret med holdesutur.

To uger senere blev patienten igen indlagt med de samme kliniske symptomer som ved forrige indlæggelse. En røntgenundersøgelse af thorax viste på ny en displaceret elektrode. Det blev konkluderet, at patienten selv havde manipuleret med pacemakeren, og tilstanden var således forenelig med twiddlers-syndrom.

For at undgå fornyet displacering på grund af manipulation af pacemakeren, blev der på et landdelscenter planlagt submuskulært placeret reimplantation . Dagen før indgrebet fik patienten en svær apopleksi, og på grund af dårlig prognose afstod man fra fornyet pacemakerimplantation. Patienten gik ad mortem kort tid efter.

DISKUSSION

Patienten fremstod psykisk påfaldende og var i behandling med risperidon på grund af psykiatrisk anamnese.

Ved første displacering troede man, at patientens påstand om, at hjemmeplejen havde masseret kraftigt over pacemakeren, var årsagen til rotation af pacemakeren og dermed displacering af elektroden. Retrospektivt vurderede man, at patienten på grund af sin psykiske habitus fra begyndelsen havde manipuleret med pacemakeren, således at begge episoder med elektrodedisplacering skyldtes hendes egen manipulation af pacemakeren.

Incidensen af twiddler-syndrom er 0,07% over en tiårig periode [3]. Risikoen for twiddler-syndrom lader til at være øget hos ældre og overvægtige patienter, da de har løsere subkutant væv end yngre og normalvægtige patienter, hvilket muliggør, at pace-makeren kan dreje rundt i sin lomme [2]. Patienten i sygehistorien var både ældre og lettere overvægtig, og hun opfyldte således de to ovennævnte risikofaktorer. Dette sammenholdt med hendes psykiske habitus gjorde, at hun a priori var i øget risiko for twiddlers-syndrom.

Konklusivt bør man hos alle patienter forud for pacemakerimplantation forholde sig til, hvilke risikofaktorer patienten har, for at få twiddler-syndrom. Hvis der på grund af psykiske forhold hos patienten vurderes at være en øget risiko for manipulation med pacemakeren, må man allerede fra starten overveje submuskulær implantation, især hvis der er tale om yderligere risikofaktorer i form af høj alder og overvægt.



KORRESPONDANCE: Keea Treu Grønbech, Oftalmologisk Afdeling E, Odense Universitetshospital, Sdr. Boulevard 29, 5000 Odense C. E-mail: keeatg@hotmail.com

ANTAGET: 1. oktober 2012

FØRST PÅ NETTET: 7. januar 2013

INTERESSEKONFLIKTER: Hent PDF

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gi f">


  1. Bayliss CE, Beanlands DS, Baird RJ. The pacemaker-twiddlers syndrome: a new complication of implantable transvenous pacemakers. Can Med Assoc J 1968;99:371-3.

  2. Nicholson WJ, Tuohy KA, Tilkemeier P. Twiddlers syndrome. N Engl J Med 2003;348:1726-7.

  3. Fahraus T, Hoijer CJ. Early pacemaker twiddler syndrome. Europace 2003;5:279-81.

  4. Buitleir M, Canver CC. Twiddlers syndrome complicating a transvenous defibrillator lead system. Chest 1996;109;1391-4.




Summary

Summary Keea Treu Grønbech & Michael Gilså Hansen: Twiddler’s syndrome as the cause of pacemaker electrode 
displacement Ugeskr Læger 2013;175(15):1046-1047 Twiddler’s syndrome is a rare cause of pacemaker electrode displacement. The displacement is caused by the patient’s manipulation with the pacemaker, so the electrode is retracted. We describe a case of a 79-year-old overweight woman with a known psychiatric anamnesis, who was admitted twice with twiddler’s syndrome. Age and overweight are known risk factors for twiddler’s syndrome; and in this case the patient’s psychiatric habitus was probably an additional risk factor. Before performing a pacemaker implantation it is important to take the patient’s risk factors into account, and thus consider submuscular implantation.