Tyndtarmsbiopsi er den vigtigste undersøgelse ved diagnosticering af Whipples sygdom

Whipples sygdom (WD), der er forårsaget af bakterien Tropheryma whipplei (TW), er en sjælden sygdom med en incidens på < 1/1.000.000 pr. år. TW blev påvist med polymerasekædereaktion (PCR) i 1991, og i 2000 lykkedes det at dyrke og karakterisere bakterien. WD er fortrinsvist beskrevet hos hvide, midaldrende mænd [1, 2].

WD debuterer med ledsmerter og inflammation. Disse symptomer varer i flere år, indtil sygdommen slår over i et mere progressivt stadie med udvikling af vægttab, mavesmerter og diare. WD involverer ofte centralnervesystemet (CNS), hjerte og lunger og har ubehandlet et dødeligt forløb [1, 2].

SYGEHISTORIE

En 71-årig mand, der tidligere var blevet udredt for artralgier, blev henvist til udredning på en medicinsk afdeling pga. to år varende træthed, et vægttab på 10 kg, diare og anæmi. Ved gastroskopi, koloskopi og computertomografi af thorax/abdomen fandt man normale forhold. Der blev ikke biopteret fra duodenum. Der blev påviste multiple forstørrede lymfeknuder ved en positronemissionstomografi. Ved knoglemarvsundersøgelse og lymfeknudebiopsi fandt man normale forhold. Undersøgelser for arteritis temporalis, human immunodeficiency virus-infektion, viral hepatitis, borreliose, tuberkulose, Bartonella, herpes virus og tick-borne encephalitis var negative. Under udredningen tabte patienten yderligere 10 kg og udviklede transfusionskrævende anæmi. En ny gastroskopi viste makroskopisk udtalt inflammation i duodenum med ødem og hæmoragier, duodenalbiopsier viste fokal ophobning af histiocytære celler indeholdende periodic acid Schiff (PAS)-positivt materiale (Figur 1A). Ufikserede duodenalbiopsier var PCR-
positive for TW, spinalvæsken var negativ. En kapselendoskopi viste udtalt ødem og inflammation i hele tyndtarmen (Figur 1B).

På infektionsmedicinsk afdeling blev der påbegyndt behandling med ceftriaxon 2 g dagligt. Patienten reagerede med udtalt leuko- og lymfopeni, en lymfocytsubpopulationsundersøgelse (LSU) viste et betydeligt øget antal HLA-DR+-T-celler.

Efter udskrivelsen blev der givet behandling med sulfamethoxazol/trimethoprim 400/80 mg, fire tabletter dagligt i et år. Efter en måneds behandling viste en re-gastroskopi makroskopisk normaliseret duodenumslimhinde. Histologisk var der fortsat et øget antal makrofager og PAS-positive granulerede strukturer. Efter seks måneders behandling havde patienten genvundet sin normalvægt og var symptomfri. Efter et års behandling havde han et normalt antal leukocytter og lymfocytter, men LSU viste fortsat et øget antal aktiverede HLA-DR+-T-celler.

DISKUSSION

Langsom sygdomsudvikling, lav incidens og de ukarakteristiske symptomer gør WD vanskelig at diagnosticere. Der går gennemsnitligt seks år fra symptomdebut til diagnose [1].

Patienten i sygehistorien havde i to år haft symptomer i form af vægttab, anæmi og diare, og fik derfor som noget af det første foretaget en gastroskopi. Da man ved denne fandt makroskopisk normale forhold, blev der desværre ikke taget duodenalbiopsier. Da gastroskopien blev gentaget seks måneder senere, var der tydelige makroskopiske forandringer. PAS-positive duodenalbiopsier og en PCR-undersøgelse bekræftede diagnosen TW.

Udredning for WD bør altid indledes med gastroskopi med duodenalbiopsier, hvor der typisk i lamina propria ses makrofager indeholdende PAS-positive partikler [1-3]. Dette ses også ved andre infektioner, hvorfor histologifundet skal kombineres med TW-PCR af ufikserede duodenalbiopsier [1, 2].

Alternativt kan der foretages PCR-undersøgelse af cerebrospinalvæske (CSF), hjerteklapper, lymfeknuder, fæces m.m. [1, 4]. Immunhistokemisk undersøgelse for TW-antistoffer har en høj sensitivitet og specificitet, men er endnu ikke udbredt [1, 2]. Grundet langsom vækst med en fordoblingstid på 18 døgn dyrkes TW ikke rutinemæssigt [2].

Mens WD er en sjælden sygdom, er TW hyppigt forekommende, i enkelte områder endemisk [4]. TW er påvist i spyt og afføring hos raske bærere, og der er mistanke om en genetisk disposition, som udløser WD hos disponerede personer [1, 2]. Immunpatologiske undersøgelser af duodenalbiopsier hos patienter med WD tyder på en nedregulering af makrofagernes aktivitet [3]. Der er ændret T-celle-CD4/CD8-ratio og reduceret mængde inflammatoriske celler [3]. Fund af TW i kloak- og spildevand samt højere prævalens af WD hos landmænd giver mistanke om fækaloral smitte [1, 2].

Der skal altid foretages PCR af CSF, da 50% af patienterne med WD har infektion i CNS. WD med CNS-involvering bør behandles med antibiotika, som krydser blod-hjerne-barrieren, som for eksempel sulfamethoxazol/trimethoprim. Såfremt der ikke er CNS-involvering, kan der behandles med en kombination af doxycyclin og hydroxychloroquin. Tidlig diagnostik af WD er vigtig for at forhindre irreversible neurologiske forandringer [1, 2].

Recidiv af WD sker ikke sjældent, og patienterne bør følges ambulant efter endt behandling [5].

KORRESPONDANCE: Fredrikke Christie Knudtzen, Kløvervænget 22b, lejl. 2,
5000 Odense C. E-mail: fredrikkeknudtzen@hotmail.com

ANTAGET: 10. oktober 2012

FØRST PÅ NETTET: 25. februar 2013

INTERESSEKONFLIKTER:

TAKSIGELSE: Vi takker Michael Hardt Madsen, Patologisk Institut, Odense Universitetshospital, Svendborg Sygehus, for levering af foto af de histologiske fund.