Tyndtarmsnekrose forbundet med postoperativ ernæring via perkutan fødejejunostomi

Tidlig postoperativ enteral ernæring via naso-jejunal sonde eller via en peroperativ anlagt fødejejunostomi har efterhånden fundet udbredt anvendelse ved større abdominalkirurgi. Der kan ses komplikationer i form af kateterokklusion, -displacering eller -lækage, blødning, tarmobstruktion, fisteldannelse, intraabdominal infektion, subkutan absces, sepsis, pneumatosis intestinalis og tarmnekrose [1, 2].

Trods disse komplikationer, hvoraf nogle er fatale, anbefaler Myers et al at bruge fødejejunostomiernæring ved større øvre abdominalkirurgi [1]. Dette vil vi tillade os at sætte spørgsmålstegn ved.

Sygehistorie

En 62-årig kvinde fik diagnosticeret karcinom i fundus ventriculi. Der blev foretaget total gastrektomi med øsofago-jejunostomi a. m. Roux. Peroperativt blev der anlagt en perkutan fødejejunostomi og enteral ernæring blev påbegyndt det første postoperative døgn med Nutrison, initialt 1.000 ml/døgn.

Det tredje postoperative døgn blev patienten tiltagende meteoristisk med faldende blodtryk og diureser.

Det femte postoperative døgn viste en røntgenundersøgelse med vandig kontrast intakt anastomose. Kontrast via fødejejunostomien viste en fyldt, dilateret tyndtarm med unormalt tyndtarmsrelief og uden peristaltik. Ved akut eksplorativ laparotomi fandt man nekrose af tyndtarmen fra 15 cm analt for jejunostomien frem til 20 cm oralt for ileocækalstedet. Nekroserne begyndte pletvist og konfluerede efterhånden til total nekrose, som mod terminale ileum igen aftog gradvist til overgang i normal tarm. Colon var upåfaldende. Der fandtes ingen perforation, obstruktion eller torsion ved jejunostomistedet. Tarmkrøset var vitalt med puls i arterierne.

Der blev foretaget resektion med primær anastomose og efterladt ca. 75 cm tyndtarm. Ved opklipning af resektatet fandtes tarmen gangrænøs og med indhold af en osteagtig masse af dehydreret Nutrison.

Forløbet var herefter ukompliceret kirurgisk set, men patienten har haft ernæringsproblemer, som har nødvendiggjort parenteralt ernæringstilskud.

Diskussion

Ovenstående tilfælde af udbredt tyndtarmsnekrose forbundet med tidlig enteral ernæring via fødejejunostomi, har gjort os opmærksomme på, at der i litteraturen er beskrevet lignende tilfælde med betydelige lighedspunkter i fund og forløb [3-5]. Incidensen er usikker, men risikoen kan meget vel være betydelig større end erkendt.

Patogenesen til nekrosen er ikke klarlagt, men Lawlor et al fandt, at en multifaktoriel årsag er sandsynlig [3]. I den tidlige postoperative periode kan jejunostomiernæring på grund af det osmotiske load, bakteriel overvækst og metaboliske nedbrydningsprodukter medføre tarmdistension. Sekundært opstår der hypoperfusion af tarmvæggen med heraf følgende mucosaskade og iskæmi. Betydningen af den osmotiske load støttes af den kendsgerning, at nekrosen i de fleste tilfælde er begrænset til de tarmafsnit, der har været perfunderet af ernæring, og at f.eks. de orale afsnit er normale. Disse fatale eller næsten fatale komplikationer har fået Zapas et al til at sætte spørgsmålstegn ved brugen af profylaktisk fødejejunostomi hos patienter uden en klar præoperativ indikation, da de i et retrospektiv studie fandt en lav benefit/risk- ratio [2].

På grundlag af litteraturstudier af den alvorlige komplikation og den refererede sygehistorie er vi nu blevet meget mere tilbageholdende med at anvende ernæring via fødejejunostomi ved elektive indgreb.

I de tilfælde, hvor vi alligevel vælger at anlægge fødejejunostomi, starter vi ernæringen langsomt op. De første to døgn gives glucose 10% i sonden, 1.000 ml pr. døgn. Herefter tilsættes 50% sondeernæringsprodukt, og først når der er sikker tarmfunktion, øges mængde og koncentration.

Når man vælger jejunostomiernæring, bør man være opmærksom på udvikling af tiltagende meteorisme, hypotension og hypovolæmi. Diagnostisk kan kontrastindhældning gennem jejunostomisonden give værdifulde oplysninger. Tidlig kirurgisk indgriben er livsreddende, men medfører ofte ekstensive tyndtarmsresektioner og behov for permanent parenteralt ernæringssupplement.

Dorte Ravnsmed Andersen, Fælledvej 41, DK-7000 Fredericia.

Antaget den 2. april 2003.

Herning Centralsygehus, Kirurgisk Afdeling.