Tyndtarmsstrangulation i defekt i ligamentum latum uteri

Tyndtarmsstrangulation i interne hernier er meget sjælden og udgør 0,5-1% af alle hernier [1]. Endnu sjældnere er herniering af tyndtarmen gennem en defekt i parametrierne; denne tilstand udgør 4-7% af alle interne hernier [1]. Vi beskriver en sygehistorie, hvor tyndtarmen var indeklemt i en defekt i ligamentum latum uteri. Diagnosen blev først stillet ved laparotomi.

Sygehistorie

En 60-årig, tidligere abdominalt rask kvinde med tre normale fødsler i anamnesen og ingen abdominale operationer blev indlagt på en organkirurgisk afdeling under diagnosen hæmatemese. Anamnestisk havde hun haft diareer, kaffegrumslignende opkastninger og diffuse abdominalsmerter i fire dage. Under indlæggelsen havde hun kun galdefarvede opkastninger. Objektivt var patienten dehydreret, og abdomen var diffus øm, men uden peritoneal reaktion. Der var normale biokemiske forhold, inklusive hæmoglobintal. Tilfældet blev derfor tolket som gastroenteritis og behandlet med intravenøs væskeindgift i første omgang. Næste dag blev patienten pludseligt ukontaktbar og hypotensiv, og der blev derfor foretaget en akut computertomografi (CT) af abdomen på mistanke om en vaskulær katastrofe. Denne blev afkræftet, men der blev påvist tyndtarmsileus. Kvinden blev akut laparotomeret på vital indikation. Ved operationen fandt man ti centimeter nekrotisk tyndtarm, som var brudt igennem venstre ligamentum latum. Den nekrotiske del blev fjernet. Der blev foretaget primær anastomose, og defekten blev lukket. Postoperativ var patienten fortsat i septisk shock og døde trods intensiv terapi få timer efter operationen.

Diskussion

Ligamentum latum uteri er en dobbelt peritoneal fold, som danner mesenteriet omkring de indre genitalier (Figur 1). Det strækker sig fra begge sider af uterus til bækkenets laterale væg og omgiver parametrierne, som danner folder i ligamentet. Ligamentum latum er delt i tre sektioner: mesosalpinx og mesoovarium, som ligger øverst, samt mesometrium, som danner den nederste del og støtter uterus [2].

Der er beskrevet få tilfælde af tyndtarmstrangulation gennem defekter i ligamentum latum uteri [1,2]. Defekterne er forsøgt klassificeret som kongenitte, for eksempel ruptur af cyster i den Müllerske gang, og akvisitte som følge af multiple fødsler og gynækologiske infektioner og/eller operationer, især sterilisation [3].

Defekten kan ligge kaudalt for ligamentum teres uteri, som danner en fold anteriort i ligamentum latum uteri. Den kan også ligge proksimalt for ligamentum teres uteri og i selve ligamentet [4].

Diagnosen inkarcereret internt hernie gennem en sådan defekt er ofte vanskelig at stille, og bør hos kvinder, der ikke tidligere er blevet opereret, overvejes hos multipara og steriliserede. Man kan i nogle tilfælde palpere en udfyldning i nederste del af abdomen [3]. Man kan ofte stille diagnosen ved CT, men hvis mistanken om ileus er rejst, bliver et oversigtsbillede af abdomen det første valg. CT kan vise den strangulerede tyndtarm i fossa douglasi og en lateralt stillet uterus [5].

Behandling af denne tilstand skal omfatte lukning af defekten, og man bør altid undersøge den kontralaterale side af ligamentum latum for yderligere defekter [5].

Joan Anwar Reza, Slagelse Sygehus, Organkirurgisk Afdeling, Ingemannsvej 18, DK-4200 Slagelse. E-mail: joreza@dadlnet.dk

Antaget: 23. marts 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet