Type 2-diabetes

Introduktion: Type 2-diabetes er en folkesygdom, som stiller det danske sundhedsvæsen over for en række udfordringer bl.a. i forhold til optimering af rehabilitering, hvor sundhedsadfærd spiller en central rolle. I udenlandske studier har man påvist, at stærke sociale relationer er associeret til sund adfærd, hvilket dog ikke er velundersøgt med danske data. Formålet med nærværende undersøgelse er derfor at belyse sammenhængen mellem sociale relationer og sundhedsadfærd blandt voksne danskere med type 2-diabetes.

Materiale og metoder: Undersøgelsen er baseret på tværsnitsdata fra Statens Institut for Folkesundheds Sundheds- og Sygelighedsundersøgelse fra 2000. Undersøgelsespopulationen udgøres af 264 respondenter med type 2-diabetes. Sociale relationer belyses ud fra samlivsstatus, social kontakt og funktionelt netværk, mens sundhedsadfærd afspejler, hvorvidt respondenterne lever op til de officielle anbefalinger for fysisk aktivitet, kost, alkohol og rygning. Der er kontrolleret for køn, alder, indkomst, selvvurderet helbred, funktionsevne, stress og body mass index.

Resultater: Sociale relationer i form af samlivsstatus og funktionelt netværk er associeret med efterlevelsen af anbefalingerne for hhv. fysisk aktivitet og kost. Justeres estimaterne for kovariater forbliver der udelukkende signifikant sammenhæng mellem funktionelt netværk og efterlevelse af kostanbefalinger.

Konklusion: Undersøgelsens resultater viser, at der foreligger et behov for fremme af sundhedsadfærd blandt voksne danskere med type 2-diabetes, og indikerer, at sociale relationer bør inddrages i rehabiliteringen.

Type 2-diabetes er en folkesygdom, som stiller det danske sundhedsvæsen over for en række udfordringer bl.a. i forhold til optimering af rehabilitering [1]. Rehabiliteringen har til formål at mindske forekomst og alvorlighed af diabetiske senkomplikationer, som udgør de primære årsager til invalidering og død blandt personer med type 2-diabetes [2]. Sundhedsadfærd udgør en central komponent af rehabiliteringen [1]. Ved tilrettelæggelse af optimal rehabilitering er det derfor vigtigt med kendskab til forhold, der har betydning for sund adfærd blandt personer med type 2-diabetes.

Man har i udenlandske studier påvist, at gode sociale relationer er associeret med sund adfærd hos personer med type 2-diabetes [3-6]. Dette er sparsomt belyst med danske data. Formålet med nærværende studie var derfor at undersøge sammenhængen mellem sociale relationer og sundhedsadfærd blandt voksne danskere med type 2-diabetes.

Materiale og metoder

Undersøgelsen bygger på et tværsnitsdesign baseret på data fra Statens Institut for Folkesundheds Sundheds- og Sygelighedsundersøgelse (SUSY) fra 2000, som er en spørgeskemaundersøgelse, der belyser den generelle sundhed og sygelighed blandt danskere på 16 år og derover. Spørgeskemaet er derfor ikke målrettet en diabetespopulation. I SUSY2000 indgår der 16.688 respondenter tilfældigt udtrukket fra Det Centrale Personregister [7], hvoraf 264 respondenter med type 2-diabetes (se kriterier for klassifikation og udvælgelse i Tabel 1) udgør undersøgelsespopulationen.

Sociale relationer belyses ud fra et strukturelt og et funktionelt aspekt. Med udgangspunkt i Due et al's [8] begrebsliggørelse afspejler det strukturelle aspekt en kvantitativ dimension af sociale relationer og måles ud fra samlivsstatus og social kontakt. »Samlivsstatus« belyser, hvorvidt respondenterne er samlevende eller ikkesamlevende, mens »social kontakt« beskriver respondenternes hyppighed af kontakt; respondenter, der minimum ugentligt træffer enten familie eller venner/bekendte, klassificeres som havende hyppig social kontakt.

Det funktionelle aspekt afspejler en kvalitativ dimension og måles ud fra funktionelt netværk. Respondenter, der vurderer, at de kan regne med hjælp til praktiske problemer, hvis de bliver syge, klassificeres som havende et godt funktionelt netværk.

Sundhedsadfærd belyses ud fra fysisk aktivitet, kost, alkohol og rygning. »Fysisk aktivitet« afspejler, hvorvidt respondenterne lever op til Sundhedsstyrelsens (SST) anbefalinger fra 2004 for fysisk aktivitet [9]. Fysisk aktivitet måles som en kombination af intensitet i hovedbeskæftigelse samt varighed og intensitet i fritid. Respondenter kategoriseres som levende op til SST's anbefalinger, hvis de som minimum dyrker lettere motion i fire timer pr. uge eller ikke har en stillesiddende hovedbeskæftigelse. »Kost« belyser gennem et dikotomiseret indeks, hvorvidt respondenterne lever op til Fødevarestyrelsens kostråd fra 2005 [10]. Indekset inkluderer information om, hvor hyppigt respondenterne spiser kogte grøntsager, salat/råkost, frugt, fisk til aftensmad og fedtstof på brød. »Alkohol« måler, om respondenterne lever op til SST's anbefalinger for maksimalt ugentligt alkoholforbrug; kvinder 14 genstande, mænd 21 genstande [11]. »Rygning« belyser, hvorvidt respondenterne ryger eller ej, og dermed om de lever op til SST's anbefalinger [12]. Spørgsmålene, der anvendes til at beskrive sundhedsadfærd, har til formål at afspejle respondenternes faktiske adfærd og ikke deres viden om sund adfærd.

Der er kontrolleret for køn, alder, indkomst, selvvurderet helbred, funktionsevne, stress og body mass index (BMI).

Sammenhængen mellem sociale relationer og sundhedsadfærd undersøges vha. deskriptive analyser, kønsstratificering, logistiske regressioner og baglæns modelsøgning. Endvidere udføres der bortfaldsanalyse på følgende respondentgrupper: 1) alle respondenter, der var klassificeret som type 2-diabetikere (n = 320), 2) respondenter, der var ekskluderet fra undersøgelsespopulationen på baggrund af manglende besvarelse af en eller flere hoved- og kovariater (n = 56), og 3) respondenter, der udgjorde den endelige undersøgelsespopulation (n = 264) (82,5% af hele diabetespopulationen).

Undersøgelsens analyser udførtes vha. SPSS 13.0 for Windows, og sammenhænge blev testet på et 5% signifikansniveau.

Resultater

Hovedparten af undersøgelsespopulationen var samlevende, havde hyppig social kontakt og et godt funktionelt netværk (Tabel 2). To tredjedele levede ikke op til anbefalingerne for kost, mens ca. en tredjedel ikke levede op til anbefalingerne for fysisk aktivitet og rygning. Der ses tendens til, at mænd i højere grad levede op til anbefalingerne for fysisk aktivitet end kvinder gjorde, mens en større andel af kvinderne end af mændene efterlevede kostanbefalingerne (Tabel 2).

Samlivsstatus og funktionelt netværk er signifikant associeret med fysisk aktivitet og kost ved ujusterede logistiske regressioner (Tabel 3). Der findes ingen signifikant sammenhæng mellem samlivsstatus eller funktionelt netværk og hhv. alkohol samt rygning. Endvidere er social kontakt ikke signifikant associeret til variablerne for sundhedsadfærd. Variablerne social kontakt, alkohol og rygning udelukkes derfor fra den videre analyse.

Stratifikation for køn viser, at der ikke forekommer signifikant forskel på sammenhængene for mænd og kvinder. Køn modificerer dermed ikke effekten af sammenhængen mellem sociale relationer og sundhedsadfærd (Breslow-Day test), hvorfor køn udelukkende inddrages som mulig konfounder.

Sammenhængen mellem funktionelt netværk og efterlevelse af anbefalingerne for kost forblev signifikant ved kontrol for alder, indkomst og funktionsevne vurderet ved logistisk regression (Tabel 4). Ved baglæns modelsøgning fandtes ligeledes en signifikant sammenhæng mellem funktionelt netværk og kost kontrolleret for alder og køn (odds-ratio (OR): 2,28 (spændvidde: 1,17-4,42)). Modsat dette var der udelukkende tendens til sammenhæng mellem funktionelt netværk og fysisk aktivitet ved logistisk regression kontrolleret for alder, indkomst, selvvurderet helbred og funktionsevne (OR: 1,77 (spændvidde: 0,92-3,40)). Sammenhængen var dog insignifikant ved baglæns modelsøgning kontrolleret for alder, funktionsevne, BMI samt interaktion mellem funktionelt netværk og funktionsevne. Sammenhængen mellem samlivsstatus og kost var insignifikant kontrolleret for køn, alder og indkomst ved såvel logistisk regressionsanalyse som baglæns modelsøgning. Ved logistisk regressionsanalyse fandtes en tendens til sammenhæng mellem samlivsstatus og fysisk aktivitet kontrolleret for køn, alder og funktionsevne (OR: 1,67 (spændvidde: 0,91-3,07)). Denne tendens blev genfundet ved baglæns modelsøgning kontrolleret for alder og funktionsevne (OR: 1,68 (spændvidde: 0,92-3,02)).

Bortfaldsanalysen viser, at en signifikant større andel af de inkluderede end af de ekskluderede respondenter levede op til anbefalingerne for fysisk aktivitet; 65% af de inkluderede respondenter mod 50% af de ekskluderede. Det samme gælder for kost, hvor 33% af de inkluderede respondenter mod 15% af de ekskluderede efterlevede kostanbefalingerne. Endvidere havde en signifikant større andel af de inkluderede respondenter (57%) end af de ekskluderede (35%) en god funktionsevne. Ved ujusterede logistiske regressioner fandtes signifikante sammenhænge mellem sociale relationer og sundhedsadfærd for alle respondenter med type 2-diabetes og gruppen af inkluderede respondenter. For de ekskluderede respondenter fandtes kun signifikant association mellem samlivsstatus og fysisk aktivitet.

Diskussion

Undersøgelsen af sammenhængen mellem sociale relationer og sundhedsadfærd blandt voksne danskere med type 2-diabetes viser, at et godt funktionelt netværk er associeret med efterlevelse af kostanbefalingerne. Der ses endvidere en tendens til, at samlivsstatus og funktionelt netværk er positivt relateret til, hvorvidt respondenterne lever op til anbefalingerne for fysisk aktivitet. Undersøgelsesresultaterne stemmer herved overens med de eksisterende fund [3, 13]. Idet nærværende undersøgelse er baseret på et tværsnitsstudie, er det dog ikke er muligt at fastlægge kausaliteten af de fundne sammenhænge.

Der er fremsat flere teorier til forklaring af sammenhængen mellem sociale relationer og sundhedsadfærd. Umberson opstiller en model, der begrebsliggør social kontrol som en dimension af social integration for at illustrere, hvordan sociale relationer kan indvirke på sund adfærd [14]. Med udgangspunkt i denne model kan undersøgelsens fund forklares både direkte og indirekte. Den direkte forklaringsmekanisme er, at sociale relationer kan virke kontrollerende gennem sanktioner og fysisk kontrol. En samlever kan f.eks. påminde om vigtigheden af at leve op til anbefalingerne for fysisk aktivitet og kost eller kontrollere tilgængeligheden af usunde fødevarer. Den indirekte virkningsmekanisme er, at sociale relationer kan fremme sund adfærd gennem internalisering af normer, hvilket kan udmønte sig i, at en person med type 2-diabetes i højere grad efterlever anbefalingerne for fysisk aktivitet, hvis personens samlever er fysisk aktiv.

Sammenhængen kan ligeledes forklares med Banduras teori om social læring [15], hvor adfærdsændringer forudsætter self-efficacy (specifik selvtillid), der er et produkt af gensidigt samspil mellem personen og det sociale miljø [16].

Andelen med kendt type 2-diabetes ud fra undersøgelsens kriterier (1,9%) er lidt mindre end tidligere estimeret i den danske befolkning (2,2%) [17]. Dette kan skyldes, at SUSY2000 er en befolkningsundersøgelse, hvorfor undersøgelsens resultater kan være behæftet med en vis positiv selektion, således at respondenter med fysisk og psykisk overskud er overrepræsenteret. Diskrepansen mellem estimaterne kan ligeledes tilskrives de valgte kriterier for type 2-diabetes, hvor personer under 40 år og personer, der udelukkende behandles med insulin, ikke medtages. Kriterierne er valgt for at undgå inklusion af personer med type 1-diabetes. Alderskriteriet er sat til 40 år, idet prævalensen af diagnosticeret diabetes blandt vok-sne danskere under 40 år er relativt lav [18]. Forekomsten af type 2-diabetes blandt yngre personer er dog stigende [1], hvorfor aldersgrænsen bør tages op til revision i fremtidige studier. Da insulinkriteriet har medført, at personer, der udelukkende var behandlet med insulin, er blevet ekskluderet, må det antages, at en del af de svært regulerbare personer med type 2-diabetes ikke er inddraget i undersøgelsespopulationen. De opstillede kriterier kan derfor give en sløring af resultaterne, hvilket der bør tages forbehold for i tolkningen.

Den endelige undersøgelsespopulation udgøres udelukkende af respondenter, der har besvaret alle anvendte variable, hvilket kan have medført selektionsbias. Bortfaldsanalysen viser dog ikke tegn på, at undersøgelsespopulationen udgør en særlig selekteret gruppe.

Datamaterialet er udelukkende baseret på selvrapportering. Det betyder, at respondenternes type 2-diabetes i forbindelse med dataindsamlingen ikke er bekræftet af en læge. Der er herved risiko for underrapportering, idet op mod 50% af alle type 2-diabetes-tilfælde er ikkediagnosticerede [1]. Underrapportering kan endvidere opstå ved, at nogle personer, der har diabetes og ikke modtager medicinsk behandling, ikke opfatter sig selv som diabetikere, og derfor ikke har tilkendegivet at have sygdommen. For at vurdere om der er overensstemmelse mellem selvrapporteret og lægediagnosticeret type 2-diabetes, kunne der være foretaget en samkørsel med Landspatientregistret, Sygesikringsregistret og Lægemiddelstyrelsens Lægemiddelstatistikregister.

Selvrapportering kan endvidere medføre informationsbias: Der kan for sundhedsadfærd gælde en samfundsnorm, som det kan være ønskværdigt at leve op til, hvilket kan have indvirket på respondenternes tilkendegivelser [9]. Denne bias kan være større for personer med kendt type 2-diabetes, idet det må antages, at denne population er mere oplyste om anbefalingerne for sund adfærd end baggrundsbefolkningen er. Der er derfor risiko for, at den rapporterede andel af undersøgelsespopulationen, der lever op til de officielle anbefalinger om sund adfærd, er højere end den faktiske.

I forhold til måling af sociale relationer viser undersøgelsen, at det er centralt at belyse såvel strukturelle som funktionelle aspekter. Det kunne dog yderligere have været centralt at belyse flere dimensioner af såvel det strukturelle som det funktionelle niveau, f.eks. bredden af respondenternes sociale relationer (kollegiale forhold, tilknytning til foreninger m.m.) samt respondenternes forankring i deres sociale relationer og eventuelle relationelle belastninger [8]. Spørgeskemaet i SUSY2000 giver dog ikke mulighed for at afdække alle centrale aspekter af sociale relationer.

De anvendte anbefalinger for sundhedsadfærd er målrettet den brede befolkning, og ikke specifikt en population med type 2-diabetes. Dette giver visse begrænsninger i forbindelse med at belyse sundhedsadfærd blandt personer med type 2-diabetes. I relation til kost kunne det have været centralt at inddrage information om respondenternes samlede kalorie- og sukkerindtag, hvilke er væsentlige komponenter i type 2-diabetikeres sygdomskontrol. For at imødekomme spørgeskemaets begrænsninger vedr. kost er skæringspunktet i kostindekset sat relativt højt i kategoriseringen af respondenterne.

For fysisk aktivitet, alkohol og rygning gælder principielt samme anbefalinger for personer med og uden diabetes, hvorfor SST's generelle anbefalinger benyttes i undersøgelsen.

I fremtidige undersøgelser af sundhedsadfærd blandt personer med type 2-diabetes kunne det være relevant at inddrage andre mål for sund adfærd såsom hjemmemåling af blodglukose og deltagelse i undervisning om type 2-diabetes. Dette giver spørgeskemaet i SUSY2000 dog ikke mulighed for.

Konklusion

Resultaterne af nærværende undersøgelse viser, at der foreligger et behov for fremme af sundhedsadfærd blandt voksne danskere med type 2-diabetes, og indikerer, at sociale relationer bør inddrages i rehabiliteringen.

Astrid Ledgaard Holm, Statens Institut for Folkesundhed, Øster Farimagsgade 5 A, 2., DK-1399 København K. E-mail: astridholm@stud.ku.dk

Antaget: 22. maj 2007

Interessekonflikter: Ingen

Projektet er støttet af Lægeforeningens Forskningsfond - The Danish Medical Association Research Fund/The Søren Segel & Johanne Wiibroe Segels Research Grant.