Udbyttet af en database over koronararteriografier

Introduktion: Koronararteriografi (KAG) er en invasiv undersøgelse med et potentielt væsentligt udbytte, men også en procedure med risiko for alvorlige komplikationer. Det er derfor oplagt at vurdere en række anvendelsesmuligheder af en eksisterende klinisk database over KAG.

Materiale og metoder: Analysen omfatter alle registreringer af KAG, som findes i Rigshospitalets hjertecenters database fra april 1999 til september 2000.

Resultater: I alt 5.536 koronararteriografier blev registreret. Indikationerne var stabil iskæmisk hjertesygdom hos 52,0% og akut iskæmisk syndrom hos 25,5%. Som eksempel på lægefaglige oplysninger fra databasen kan fremhæves, at stenose på venstre koronararteries hovedstamme eller på alle tre større koronargrene, tilstande hvor koronar bypassoperation kan forlænge overlevelsen, fandtes hos 24,4% af patienter med kun let angina, dvs. angina kun udløst af svær fysisk anstrengelse, stigende til 42,4% hos patienter med svær, stabil angina pectoris.

Diskussion: Kliniske databaser, som den her omtalte, kan sikre, at alle relevante oplysninger om en undersøgelse registreres, og medfører i vores tilfælde desuden en arbejdsbesparelse for sekretærerne, idet oplysninger direkte fører til journaludskrift. Databasen giver værdifulde kliniske oplysninger, fx at arbejdstest har begrænset diagnostisk værdi hos patienter med typisk angina. Den aktuelle database giver administrative oplysninger, som bruges i uddannelsen af læger, til vurdering af henvisningsmønstre, til overvågning af komplikationshyppighed og i den daglige administration og planlægning.

Kliniske databaser etableres for at indsamle oplysninger om sygdomsforløb, behandlingsresultater, komplikationer m.m., og sundhedsmyndighederne anbefaler officielt opbygning af kliniske databaser på en række områder (1). Inden for hjerteområdet er Dansk Hjerteregister under opbygning, men fungerer endnu ikke fuldt ud. Karakteristisk vil denne landsdækkende database kun indeholde et begrænset antal data, som alle afdelinger kan levere uden et meget stort ekstra arbejde i det daglige (www.hjerteregister.dk). I modsætning hertil vil en lokal database ofte indeholde flere oplysninger, som til gengæld ikke altid er helt sammenlignelige med andre.

Antallet af koronararteriografier (KAG) i Danmark er vokset eksplosivt de seneste ti år. I 1994 blev der udført 5.884, medens der i 2000 blev udført 15.958. Undersøgelsen er ressourcekrævende, prisen er ca. 9.000 kr., men er afgørende for valg af revaskulariserende behandling i form af ballonudvidelse (PTCA) eller koronar bypassoperation (CABG), som kan være livsforlængende ved svær koronararteriesygdom.

Det er derfor væsentligt at vurdere henvisningsmønstret og behandlingsmæssige konsekvenser af udført KAG. På Rigshospitalet har man siden 1998 registreret data fra KAG, PTCA og CABG i en database.

Formålet med den aktuelle opgørelse var at vurdere 1) anvendelighed af databasen over KAG og 2) en række forhold ved angina pectoris og KAG, herunder indikationer, symptomer, sygdommens sværhedsgrad, arbejdsprøveresultater og konsekvensen af undersøgelsen. Formålet var endvidere at give en række eksempler på den rutinemæssige anvendelse af udtræk fra registeret.

Materiale og metoder

Patient Analysis & Tracking System: PATS er en Windows-baseret database, som anvendes til registrering, databearbejdning, statistik og rapportering af invasive kardiologiske procedurer.

Satellitcentrene på Hillerød Sygehus og Bispebjerg Hospital benytter ligeledes PATS. Den fælles database har været i brug på Rigshospitalet siden primo 1998.

Data indtastes umiddelbart efter ethvert indgreb dels af en sygeplejerske, dels af en læge.

Databasen anvendes til generering af journaludskrift, diagnose- og procedureregistrering til Landspatientregisteret og Dansk Hjerteregister, til kardiologiske opgørelser som den aktuelle, til afregning med de henvisende amter og til interne rapporter over aktiviteter på afdelingerne, herunder data som anvendes i forbindelse med uddannelsen af yngre læger.

Ved en KAG registreres data om de vigtigste risikofaktorer (fx S-kolesterol), anamnese, procedurens forløb (fx røntgendosis), resultat (fx antal koronarstenoser og lokalisation), evt. komplikationer, beslutning om revaskularisering (fx henvisning til PTCA, CABG) og administrative data (fx ventetid).

Angina pectoris er rubriceret efter Canadian Cardiovascular Societys klassifikation (CCS klasse 1-4) (2), tavs iskæmi er defineret som ST-depression ved arbejds-ekg eller forbigående defekt ved myokardiescintigrafi uden angina pectoris; »atypiske brystsmerter« er anvendt for brystsmerter, hvor kun en af tre typiske forhold er til stede: 1) lokalisation, 2) provokation af kulde, fysisk eller psykisk belastning og 3) lindring af hvile eller nitroglycerin (3). Postinfarkt iskæmi er opdelt som tidlig angina pectoris eller ST-depression under arbejde, dvs. inden for en uge, eller senere, fra en til fem uger efter AMI (Tabel 1 ); ustabil angina pectoris er defineret som angina pectoris ledsaget af ST-depression og/eller ændring i biokemiske iskæmimarkører.

Data i denne opgørelse stammer fra alle koronararteriografier udført fra 1. april 1999 til 15. september 2000 på Rigshospitalet (n = 4.727) og Bispebjerg Hospital (n = 637), og fra 1.3.2000 på Hillerød Sygehus (n = 172). Patienterne er stort set alle henvist fra Københavns og Frederiksbergs Kommuner, fra Storstrøms, Vestsjællands, Bornholms og Frederiksborg Amter og fra Grønland og Færøerne.

Resultater

I alt 5.536 konsekutive KAG er registreret. Komplet dataregistrering forelå hos over 75%. Detaljer om koronaranatomi forelå hos 96,6%, komplikationsdata hos 96,8%, indikationsdata hos 98,5% og konsekvenser af KAG hos 96,4%. Af de undersøgte var 69% mænd, 31% kvinder. Medianalderen var 61 år (spændvidde: 16-94 år). Indikationerne for KAG fremgår af Tabel 1.

Stabil iskæmisk hjertesygdom (atypiske brystsmerter, angina pectoris, tavs iskæmi)

Oplysning om udfaldet af arbejdstest forelå hos under halvdelen af alle med stabil iskæmisk hjertesygdom, og når man ser bort fra patienter med tav s iskæmi, som per definition har abnorm arbejdstest, var testen positiv for iskæmi hos 764 ud af 1.069 (71,5%).

Den prædiktive værdi af en positiv test var henholdsvis 86% og 91% ved »atypiske brystsmerter« og ved angina pectoris, derimod var en prædiktiv værdi af en negativ test meget lav, henholdsvis 57% og 31% (data hos de patienter, der havde en eller flere stenoser). Hos patienter med angina pectoris var hyppigheden af hovedstammestenose eller 3-karsygdom henholdsvis 6,6% og 26,0% hos patienter med iskæmi ved arbejdstest mod henholdsvis 1,2% og 5,6% ved normal arbejdstest.

Signifikant koronararteriesygdom fandtes hos 67%, dog klart lavere hos patienter med »atypiske brystsmerter« kun 28%, mod 82% ved stabil angina pectoris.

Hyppigheden af signifikant stenose på venstre koronararteries hovedstamme enten med eller uden affektion af andre grene var 2% i CCS klasse 1, 6% i klasse 2, 9% i klasse 3 og 3% i klasse 4 hos patienter med stabil angina pectoris. Hyppigheden af stenose på venstre koronararteries hovedstamme eller stenose på alle tre hovedgrene var tilsvarende 25%, 33%, 44% og 42% (Fig. 1 ).

Fig. 2 viser beslutningerne vedrørende revaskularisering i de forskellige diagnosegrupper.

Ustabil iskæmisk hjertesygdom

Fig. 3 viser udbredelsen af koronarsygdom hos patienter med akut iskæmisk hjertesygdom, mens konsekvensen i form af PTCA eller CABG fremgår af Fig. 2.

Komplikationer

Komplikationer er registreret under indlæggelse. Ud af 5.356 KAG var der følgende komplikationer: 0,02% døde; 0,02% Q-tak AMI; 0,05% TCI/apopleksi; 1,9% hæmatom; 0,58% ventrikulær takykardi/flimren; 0,33% svær vagal reaktion og 0,14% akut PTCA. Herudover var der et tilfælde med behov for akut CABG og et med anafylaktisk shock.

Administrative data

Andelen af KAG hvor røntgengennemlysningstiden varede mere end fem minutter var for 1. reservelæger under tre første måneders ansættelse 73-95% og faldt til 50-58% efter ni måneders ansættelse. Kontrastforbruget var 150 ml (median, kvartiler: 140, 200 ml) per KAG. Gennemlysningstiden var fem minutter (median; kvartiler: 3,10 minutter).

Diskussion

Denne opgørelse omfatter over 5.500 KAG, som er udført i løbet af godt 1 år. De væsentligste data forelå hos de fleste - men ikke hos alle, hvilket giver en begrænsning i tolkningen af resultaterne. Dette opvejes delvist af, at data svarer til dagligdagen og måske også virkeligheden, frem for et selekteret materiale.

Når patienter med »atypiske brystsmerter« eller angina pectoris har en abnorm arbejdstest, har de med meget stor sikkerhed koronararteriesygdom. Det mest interessante var dog, at selv om arbejdstesten var normal, fandtes koronarsygdom hos 44% med »atypiske brystsmerter« og hos ikke mindre end 69% med angina pectoris. Det er derfor nærliggende at konkludere, at når lægen først har mistanke om koronarsygdom på grund af angina pectoris, er en arbejdstest af begrænset diagnostisk værdi. Hvis arbejdstesten er abnorm, skal patienten under alle omstændigheder til koronararteriografi for at få diagnosticeret sygdommens udbredelse, og hvis arbejdstesten er normal, vil det i de fleste tilfælde være udtryk for et falsk negativt resultat, og patienter med angina bør derfor henvises til KAG alligevel. Disse forhold bekræfter tidligere lignende opgørelser (4). Hos patienter med normalt arbejds-ekg, som må betegnes som falsk negativt, var hyppigheden af hovedstammestenose eller 3-karsygdom lav, henholdsvis 1,2% og 5,6%, så hvis en arbejdstest udføres, overses svær koronararteriesygdom kun med ringe sandsynlighed.

Resultaterne er dog betydeligt begrænset af manglende oplysninger om ikke-henviste patienter, hvor en normal arbejdstest ikke førte til en koronararteriografi, og ved, at der ikke foreligger detaljerede oplysninger om arbejdstestens udførelse.

Der er evidens for, at CABG reducerer mortaliteten hos patienter med stenose på venstre koronararteries hovedstamme og/eller 3-karsygdom (5). Det er derfor af betydning at se, at selv ved meget let angina, CCS klasse 1 (Fig. 2), har 24% så svær koronarsygdom, at CABG kan være »livsforlængende«, og man kan skal derfor være forsigtig med at anvende den kliniske sværhedsgrad af sygdommen som vejledning for henvisning til KAG.

Blandt patienter med akut iskæmisk hjertesygdom var svær iskæmisk hjertesygdom ligeledes udbredt. Ingen eller ikke-signifikant koronarsygdom blev fundet hos 17,6% af patienter, som var overflyttet med ustabil angina. Dette kan synes højt i betragtning af, at man har haft patienterne under observation med elektrokardiografisk monitorering i flere dage. Vores data er dog i overensstemmelse med udenlandske erfaringer (6). Antal registrerede alvorlige komplikationer var lavt; og fra en sideløbende registrering ved vi, at den var korrekt for AMI og død, men for lav for apopleksi og TCI, hvor manuel optælling i alt viser ti tilfælde alene for 1999. I internationale rapporter er set død, AMI eller apopleksi i 0,3-0,5% (7).

Antallet af registrerede hæmatomer er klart lavere end i virkeligheden, og dette har ført til en ændret organisation vedrørende registrering af komplikationer, især af dem som først indtræffer, efter at patienterne har forladt kardiologisk laboratorium.

I uddannelsen af kardiologer indgår mindst 12 måneders arbejde på kardiologisk laboratorium, og en af hovedopgaverne i dag er KAG. Initialt udføres disse sammen med en speciallæge, senere alene under tæt supervision og dernæst selvstændigt. De fleste opnår, at mere end halvdelen af procedurerne efter 3-6 måneder gennemføres med en gennemlysningstid på mindre end fem minutter, hvilket er et tilfredsstillende resultat og svarer til, at den mediane gennemlysningstid for alle undersøgelser er fem minutter.

De kvartalsvise udskrifter fra dataregistret giver mulighed for at følge udviklingen i flere forhold. Eksempelvis kan indikationer for KAG fra forskellige henvisende afdelinger følges, og specielt er det muligt at vurdere, om tærsklen for at henvise patienter falder urimeligt meget, eller om der er tegn på, at nogle patientgrupper ikke får tilstrækkelig opmærksomhed og bliver henvist svarende til konsensus. Det er muligt at følge komplikationshyppigheden og at se konsekvensen af KAG i form af typen af og besluttet tidspunkt for revaskularisering (Fig. 2), hvilket har betydning for planlægningen af kapacitet til PTCA og CABG. Der er yderligere fordele ved dataregistrering af undersøgelsesresultater som det aktuelle: Det giver større sikkerhed for, at alle relevante oplysninger foreligger, data kan genskabes, hvis en journal skulle blive væk, og der kan være en arbejdsrationalisering, når data direkte kan omsættes til journaludskrift. Der er mulighed for lægefaglige analyser af dagligdags forhold frem for selekterede forskningsmaterialer, og der er mulighed for at få administrative oplysninger, som har betydning for planlægning, uddannelse og kvalitetskontrol såvel lokalt som centralt.

Forløbet de sidste 1 år på kardiologisk laboratorium i Rigshospitalets hjertecenter viser, at en database er relativt let at indføre. Vi mener, at det har været af betydning, at indførelsen er foretaget således, at alle brugere umiddelbart kan se relevansen af de indførte data. Herudover er det vigtigt, at der er umiddelbar adgang til en computer, god edb-service og at databasen er let tilgængelig.

Undersøgere

Koronararteriografierne er udført af:

Steffen Helqvist, Kari Saunamäki, Regitze Videbæk, Charlotte Sørum, Erik Jørgensen, Søren Højberg, Jens Kastrup, Henning Kelbæk, Christian Tu xen, Jan Kyst Madsen, Jan Skov Jensen, Niels Gadsbøll, Dorte Husum, Tim Jensen, Søren Boesgaard, Henrik Nielsen, Sten Rasmussen, Jeppe Launbjerg, Rolf Steffensen, Arne Cyron, Steen Carstensen, Bente Kühn Madsen, Martin Nørgaard, Svend Aage Mortensen, Lars Søndergaard, Henrik Wroblewski, Hanne Elming, Walter Bjørn Nielsen, Thomas Andersen Schmidt, Fritz Efsen og Thomas Melchior.

Jan Kyst Madsen, kardiologisk laboratorium, Hjertecentret, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: jkmadsen@rh.dk

Antaget den 8. august 2001.

H:S Rigshospitalet, hjertecentret, kardiologisk laboratorium,

Hillerød Sygehus, medicinsk afdeling B, og

H:S Bispebjerg Hospital, hjertemedicinsk afdeling Y.

Litteratur