Udfordringer for sundhedsprofessionelle ved behandling af etniske minoritetspatienter med type 2-diabetes

Prævalensen af type 2-diabetes er langt højere blandt ikkevestlige etniske minoriteter end i majoritetsbefolkningen i vestlige lande [1-3]. I Danmark er diabetesprævalensen blandt indvandrere fra Eksjugoslavien,
Libanon/Palæstina, Somalia, Tyrkiet, Pakistan og Irak 12-17% mod 2% blandt etniske danskere [4]. Årsagen til den højere prævalens af diabetes blandt etniske minoriteter er et samspil af genetiske forhold og sundhedsadfærd, fortrinsvis kost og fysisk inaktivitet [3, 5]. Diabetes er en kronisk sygdom, der kan medføre en række alvorlige følgesygdomme som f.eks. nyreproblemer, hjerte-kar-sygdomme og amputationer [5]. Behandling, kontrol og symptomer kan have stor indvirkning på patienternes dagligdag [6]. Patientuddannelse som en del af behandlingen har til formål at gøre patienterne aktive i håndteringen og behandlingen af type 2-diabetes.

Indvandrere og deres efterkommere udgør 10,7%
af befolkningen i Danmark, og 66% af dem kommer fra ikkevestlige lande. Siden 1980 er antallet af ikkevestlige indvandrere mere end seksdoblet [7]. Patienter med etnisk minoritetsbaggrund udgør således en stor og stigende gruppe i det danske sundhedsvæsen, og sundhedsprofessionelle vil derfor hyppigere end før komme i kontakt med patienter og pårørende med forskelligartede sproglige, sociale og kulturelle forhold [8]. Man har kun i meget få studier undersøgt sundhedsprofessionelle perspektiver på mødet med etniske minoritetspatienter med type 2-diabetes, og der er ikke tidligere foretaget en systematisk litteraturgennemgang af fagfællebedømt litteratur.

RESULTATER

Begreberne etniske minoriteter og etnicitet er flydende og komplekse, og der findes ingen fælles definitioner i litteraturen [9, 10]. Med betegnelse etniske minoriteter refereres der dog ofte til personer, som identificerer sig selv som medlemmer af en social gruppe baseret på fælles sprog, livsstil, kost eller religion, der afviger fra majoritetens [9, 10].

Den identificerede litteratur inkluderer udelukkende kvalitative studier fra henholdsvis Danmark (5), Norge (1), Sverige (1), Storbritannien (5), Schweiz (1), Canada (1) og Australien (1). Heraf er 11 artikler fagfællebedømte, mens fire er danske enkeltstudier. De etniske minoriteter omfatter arabisk- og tyrkisktalende patienter (3), patienter med sydasiatisk (2) og pakistansk baggrund (1) samt en blandet gruppe immigranter fra mange lande (5), og i nogle studier definerer man ikke etniske minoritetsgrupper nærmere (4). Detaljer for litteratursøgningen ses i Figur 1, og oversigt over den inkluderede litteratur ses i Tabel 1.

SUNDHEDSPROFESSIONELLES PERSPEKTIV
PÅ EGEN ROLLE I MØDET MED ETNISKE
MINORITETSPATIENTER MED TYPE 2-DIABETES

I litteraturen beskrives det, at sundhedsprofessionelle påtager sig forskellige roller ved patientuddannelse og konsultationer med etniske minoritetspatienter med diabetes [11, 18]. Ahlmark et al inddeler sundhedsprofessionelles roller i »omsorgsperson«, »uddanner« og »ekspert« [11].

Sundhedsprofessionelle oplever, at patienter taler om personlige problemer og bekymringer, som de må lytte empatisk og forstående til [11]. I disse situationer opfatter sundhedsprofessionelle etniske minoritetspatienter som sårbare patienter og optræder i en rolle som »omsorgsperson« ifølge Ahlmark et al [11]. Sundhedsprofessionelle oplever det som problematisk at være »omsorgsperson«, hvis de ikke har nok kendskab til patienternes kulturelle baggrund og har svært ved at tolke deres reaktioner [18]. Dette skyldes, ifølge de sundhedsprofessionelle, at de har svært ved at fornemme, hvor patienternes grænser går, og hvordan de kan hjælpe dem [18].

I andre situationer er sundhedsprofessionelle personer, der »uddanner«, dvs. underviser i sygdom og livsstil og kommunikerer mere direkte og autoritært. Her opfatter sundhedsprofessionelle etniske minoritetspatienter som »besværlige elever«, som har lavere grad af disciplin, andre kulturelle forestillinger og ringere viden om kroppen og diabetes end majoritetspatienter har [11].

Sundhedsprofessionelle kan også være »eksperter«, hvor de i mindre grad er følelsesmæssigt involveret i patienternes liv, men fokuserer på faglighed og fysiologiske mål som body mass index og blodsukkerniveau. De sundhedsprofessionelle opfatter sig selv som eksperter, der leverer evidensbaseret, universel viden, og patienterne som målbare og universelle »kronisk syge« [11]. I disse situationer tager de sundhedsprofessionelle ikke højde for særlige forudsætninger eller behov blandt etniske minoritetspatienter.

Når der indgår tolk i konsultationer mellem sundhedsprofessionelle og etniske minoritetspatienter,
påvirkes de sundhedsprofessionelles rolle [15, 20]. Rosenberg et al påviser, at sundhedsprofessionelle oplever, at deres rolle som »omsorgsperson« og »ekspert« bliver overført til tolken, fordi patienterne ofte ikke forstår, at tolken kun oversætter [20]. Det opleves, at patienterne får en relation til tolken, som sundhedsprofessionelle kan føle sig ekskluderet fra [20]. I et schweizisk observationsstudie fandt man, at når der indgik en tolk, spurgte sundhedsprofessionelle sjældnere ind til patienternes forståelse, og henvendte sig ofte direkte til tolken frem for til patienterne [15]. Dette kan føre til, at patienterne anser tolken som ekspert, og at tolken svarer og stiller spørgsmål på patienternes vegne [15].

KOMMUNIKATION MELLEM
SUNDHEDSPROFESSIONELLE OG ETNISKE
MINORITETSPATIENTER MED TYPE 2-DIABETES

Det er særlig vigtigt, at de sundhedsprofessionelle
og patienterne har en god dialog, således at de sundhedsprofessionelle forstår patienternes behov, og patienterne bedst muligt kan håndtere deres sygdom i relation til hverdagslivet. Dog oplever sundhedsprofessionelle, at de mangler både pædagogiske kompetencer og tid i behandlingen af etniske minoritetspatienter med type 2-diabetes [12, 22].

Rosenberg et al påviser, at når der indgår tolk i konsultationen, oplever sundhedsprofessionelle det som sværere at strukturere tid og indhold, samt at konsultationerne foregår i et langsommere tempo [20]. Dette bliver understøttet i fund af Hudelson et al, som påviser, at de sundhedsprofessionelle giver simple og få informationer og mest stiller lukkede spørgsmål til etniske minoritetspatienter. Dette medfører, at der sjældent bliver fremkaldt følelser hos patienterne, hvilket kan være vigtigt for modtagelse og bearbejdning af information samt ændring af sundhedsadfærd. Da patienterne ikke bliver præsenteret for valgmuligheder i
forhold til behandling, er der begrænset diskussion mellem sundhedsprofessionel og patient [15, 23]. Hvor de sundhedsprofessionelle giver længere forklaringer eller instruktioner, summerer tolken indholdet op, så patienterne får kortere forklaringer [15, 23].

Selv i møder uden tolk oplever mange sundhedsprofessionelle, at der er for kort tid, da resultater og instruktioner skal gentages og uddybes [14, 16, 18, 19], samt frustration over, at patienterne ikke forstår dem [18]. Sundhedsprofessionelle oplever, at sprogbarrierer især er problematiske, når patienterne ikke ønsker tilstedeværelse af tolk i konsultationer og ikke forstår anvisninger på sundhedsadfærd og medicin og derved ikke kan efterleve behandlingen [16, 22]. I Mian et al’s studie udtrykker sundhedsprofessionelle et behov for andre værktøjer med billeder og farver til kostvejledning [17].

Ifølge sundhedsprofessionelle er det ligeledes en barriere, at mange etniske minoritetspatienter har sparsom viden om kroppen, diabetes og kost [11, 13, 14]. Nogle sundhedsprofessionelle oplever konsultationer med etniske minoritetspatienter som en byrde, fordi det tager længere tid og kræver ekstra forberedelse, når de skal forklare, hvad diabetes og sund kost er, til patienter, hvor der desuden er sprogbarrierer [11, 13, 14, 23]. Sundhedsprofessionelle oplever, at det er problematisk, at etniske minoritetspatienter med type 2-diabetes ikke deltager aktivt i behandlingen i form af livsstilsændringer, herunder kost og motion, hvilket ifølge sundhedsprofessionelle kan skyldes såvel kulturelle som sociale, sproglige og uddannelsesmæssige barrierer [22].

ETNISKE MINORITETERS LIV,
KULTUR OG PRÆFERENCER

De sundhedsprofessionelle opfatter en patientcentreret tilgang som det at søge kendskab til patienterne og deres kulturelle baggrund [13]. Formålet med at være patientcentreret er, ifølge sundhedsprofessionelle, at gøre patienterne aktive i konsultationerne og håndteringen af deres diabetes [13]. Ifølge sundhedsprofessionelle er det vigtigt at have viden om bl.a. patienternes sygdomsforståelse, kultur og madvaner, da det kan få dem til at åbne op og føle sig forstået [13, 17]. Til trods for dette oplever sundhedsprofessionelle, at der i diabetesundervisningen ofte ikke er tid til at spørge ind til de enkelte minoritetspatienters liv, kultur og præferencer [24].

Fagerli et al pointerer vigtigheden af at opbygge en tillidsfuld relation og at udjævne et potentielt asymmetrisk magtforhold mellem en sundhedsprofessionel
og en etnisk minoritetspatient. Dette kan gøres ved,
at patienten får mulighed for at stille spørgsmål og udtrykke bekymringer, således at de sundhedsprofessionelle oplever vigtigheden af at have et fælles verdensbillede med patienten, for at kunne have en god dialog [13].

Imidlertid oplever sundhedsprofessionelle ifølge Fagerli et al en tendens til, at etniske minoritetspatienter er mere autoritetstro og passive, og at de foretrækker mere paternalisme og hierarkisk struktur [8, 13]. Dette frustrerer ofte sundhedsprofessionelle, idet de ikke ved, hvilke forventninger patienterne har til sundhedsprofessionelles rolle, og de oplever paternalisme som imod principperne om, hvad en god sundhedsprofessionel er. Nogle sundhedsprofessionelle anvender mere autoritære tilgange i konsultationer med etniske minoritetspatienter end med patienter fra majoritetsbefolkningen. Derudover tager nogle sundhedsprofessionelle kittel på, da de oplever, at patienterne i højere grad tager rådene til sig, når deres forventning om en autoritær sundhedsprofessionel indfries [13].

Nogle sundhedsprofessionelle oplever, at kommunikation gennem tolk gør det vanskeligt at udvikle en relation til og empati for patienterne [14, 19, 20]. Det bliver sværere for dem at sætte sig ind i patienternes liv og følelser [14, 20]. Dette er understøttet af et britisk observationsstudie, hvor man har påvist, at sundhedsprofessionelle taler mindre om patienternes hverdag og bruger mindre humor i konsultationer, hvor der indgår tolk [21].

DISKUSSION

Denne litteraturgennemgang viser, at sundhedsprofessionelle oplever møder med etniske minoritetspatienter som værende mere komplekse end møder med majoritetspatienter. Sundhedsprofessionelle oplever, at etniske minoritetspatienter adskiller sig fra majoritetspatienter i forhold til viden om diabetes, kroppen og kost, hvilket, de mener, vanskeliggør kommunikationen og gør møderne mere tidskrævende. Brug af tolk er ikke uproblematisk, da sundhedsprofessionelle oplever, at deres roller som »omsorgsperson« og »ekspert« udviskes, når der indgår tolke. Sundhedsprofessionelle pointerer vigtigheden af at skabe relationer og at agere patientcentreret i møder med etniske minoritetspatienter, men de oplever, at de mangler kompetencer til at kommunikere med patienterne, og at patienterne foretrækker en mere paternalistisk tilgang. Resultaterne af danske enkeltstudier tyder endvidere på, at sundhedsprofessionelle i Danmark oplever både tidsmæssige, sproglige og pædagogiske udfordringer i behandlingen af etniske minoritetspatienter med type 2-diabetes.

Derudover viser denne artikel, at sundhedsprofessionelles perspektiver på mødet med etniske minoritetspatienter med type 2-diabetes kun er sporadisk belyst i fagfællebedømt litteratur, men derimod primært som erfaringsformidling fra enkeltprojekter og formidlende artikler. På grund af den begrænsede mængde litteratur har det ikke været muligt at skelne mellem forskellige faggrupper af sundhedsprofessionelle, og da sundhedsprofessionelle ikke er defineret ens i litteraturen, begrænses sammenligneligheden, da der kan være forskelle mellem faggrupperne. Desuden er etniske minoritetspatienter defineret forskelligt i litteraturen, hvilket ligeledes vanskeliggør sammenligningen af studier. Etniske minoritetspatienter er desuden en yderst heterogen gruppe, og det kan diskuteres, om de fundne studier kan generaliseres til danske forhold, pga. forskelle mellem vestlige lande i relation til social position hos etniske minoriteter, sundhedsvæsenets struktur, traditioner i brugen af tolke og rollerne hos sundhedsprofessionelle og patienter med diabetes.

Litteraturen indikerer, at sundhedsprofessionelle
oplever udfordringer og barrierer i behandlingen af etniske minoritetspatienter med type 2-diabetes, men hvorledes og hvorfor de adskiller sig fra majoritetsbefolkningen, er kun sparsomt belyst. Det kan diskuteres, om kulturelle og socioøkonomiske forhold hos etniske minoritetsgrupper og sundhedsprofessionelles antagelser kan forklare de oplevede barrierer blandt sundhedsprofessionelle. I litteraturen anbefales det, at sundhedsprofessionelle bliver klædt bedre på til møder med etniske minoritetspatienter, men hvilke kompetencer sundhedsprofessionelle konkret har behov for, er ikke beskrevet. Det er således relevant at undersøge, hvordan sundhedsprofessionelle kan kompetenceudvikles med henblik på at imødekomme behovene hos etniske minoritetspatienter med diabetes, og om en patientcentreret tilgang bevirker øget sundhedskompetence og fremmer self-management hos etniske minoritetspatienter.

Korrespondance: Sabrina Jensen. E-mail: zwr774@alumni.ku.dk

Antaget: 3. oktober 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 8. december 2014

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk