Udredning af mænd med nedre urinvejssymptomer i almen praksis og på sygehuset

Nedre urinvejssymptomer, såkaldt lower urinary tract symptoms (LUTS) hos ældre mænd blev i en årrække betragtet som synonymt med benign prostatahyperplasi (BPH). I dag ved man, at symptomerne er uspecifikke [1, 2] og kan forårsages af sygdomme og tilstande, der spænder fra et uhensigtsmæssigt væskeindtag til alvorlige cancersygdomme i prostata eller blære (Figur 1 ). BPH er dog fortsat den mest sandsynlige diagnose hos mænd, der er over 50 år og har LUTS. De eksisterende retningslinjer for udredning er baseret sig på denne antagelse, men inkluderer dog undersøgelser, der har til formål at udelukke eller påvise de mest almindelige differentialdiagnoser.

Det Danske Råd for Prostatasygdomme - en arbejdsgruppe under Dansk Urologisk Selskab med repræsentanter fra Dansk selskab for almen medicin og Dansk Geriatrisk Selskab - har udarbejdet rekommandationer for udredning af mænd, der er over 50 år og har LUTS [3].

Diagnostisk standardevaluering hos en speciallæge
i almen medicin eller en urologisk speciallæge

Evalueringen bør gennemføres hos alle mænd med vandladningssymptomer, medmindre der foreligger en absolut behandlingsindikation (Tabel 1 ) eller forhold, som primært kræver udredning på en urologisk specialafdeling (Tabel 2 ).

En grundig adækvat anamnese er essentiel med henblik på vurdering af vandladningsgenerne og afsløring af tilstande, der er nævnt i Tabel 1 og Tabel 2. Anamnesen anbefales suppleret med følgende:

• Symptomscoringsskema til evaluering af symptomerne sværhedsgrad. Det anbefales at anvende Dansk Prostata Symptom Scoringsskema (DAN-PSS)-1 [4].

• Væske-vandladnings-skema, der bibringer en række værdifulde oplysninger om bl.a. drikke og vandladningsvaner, funktionel blærekapacitet og evt. tilstedeværelse af natlig polyuri.

• Fokuseret objektiv undersøgelse, inkl. rektaleksploration.

• Urinundersøgelse for blod, leukocytter og nitrit, idet mænd med samtidig hæmaturi bør gennemgå en egentlig hæmaturiudredning, og mænd med infektion, specielt recidiverende, bør udredes hos en urologisk speciallæge, da infektioner kan være tegn på, at der foreligger en sværere grad af mangelfuld blæretømning evt. sekundært til BPH.

• Serumkreatininbestemmelse anbefales for at afsløre kompliceret BPH med påvirkning af de øvre urinveje. Størstedelen af mænd med LUTS og forhøjet serumkreatinin har ledsagesygdomme som diabetes mellitus og hypertension, hvilket i sig selv ofte fører til nyrefunktionsnedsættelse.

• Serum-prostataspecifikt antigen (PSA), da prostatacancer er en differentialdiagnose hos mænd med LUTS. Baggrunden for at måle PSA og mulige konsekvenser af målingen bør drøftes med patienten. En PSA på 4 ng/ml betragtes fortsat som den øvre normalgrænse, men det skal understreges, at en PSA < 4 ng/ml ikke udelukker klinisk signifikant cancer. Midlertidig forhøjet PSA ses bl.a. ved infektion og urinretention, ved kateter à demeure og efter instrumentering af nedre urinveje. PSA bør derfor tidligst måles 3-4 uger efter velbehandlet urinvejsinfektion og instrumentering af de nedre urinveje. En forhøjet PSA kan ligeledes ses ved stort prostatavolumen hos BPH-patienter, og PSA kan bruges som en grov markør for prostatas volumen, såfremt cancer er udelukket [5]. PSA reduceres med ca. 50% hos patienter, der er i behandling med 5-alfa-reduktasehæmmere.

Standardevalueringen bør munde ud i, at der tages stilling til, om urinvejssymptomerne kræver yderligere udredning - oftest ved en urologisk speciallæge - eller om årsagen til symptomerne synes at være så oplagt, at der kan iværksættes behandling direkte, såfremt der foreligger et behandlingsbehov hos patienten.

Udvidet udredning på en urologisk specialafdeling

Hos visse patientgrupper er der brug for udredning ud over standardevalueringen (Tabel 2). Hos de fleste af disse er der behov for at undersøge vandladningsfunktionen med henblik på at afklare årsagen til symptomerne, og det anbefales, at patienterne som minimum får foretaget uroflowmetri og måling af residualurin. Udvidet urodynamisk evaluering i form af trykflowundersøgelse anbefales, såfremt det er af betydning for behandlingsvalget at dokumentere, at der foreligger infravesikal obstruktion, f.eks. hvis kirurgisk behandling påtænkes. En urodynamisk undersøgelse er også af værdi pga. de oplysninger, der ved cystometrien tilvejebringes om blærens tilstand under fyldning dels i diagnostisk sammenhæng, dels da det bl.a. vides, at risikoen for et dårligere resultat efter transuretral prostataresektion er forøget hos mænd, der samtidig har infravesikal obstruktion og overaktiv blære.

Ud over undersøgelser af vandladningsfunktionen kan der anvendes en række billeddannende undersøgelser ved behov, f.eks. transrektal ultralydskanning, som bruges i stigende grad til volumenbestemmelse af prostata eller til biopsivejledning ved mistanke om prostatacancer. Billeddannelse af øvre urinveje og endoskopi af nedre urinveje anbefales ikke foretaget rutinemæssigt.

Status internationalt

Ved en sammenligning af kliniske retningslinjer om LUTS/ BPH fandt man stor variation i otte undersøgte nationale og supranationale (f.eks. europæiske) retningslinjer omkring udredning. Således var der kun »enighed« om, at der som standard skulle foretages anamnese, fokuseret objektiv undersøgelse og anvendes et symptomscoringsskema [6]. Spændvidden for antallet af anbefalede standardundersøgelser var 2-7. Syv af otte anbefalede urinstiks og samme antal, men ikke samme retningslinjer anbefalede måling af serumkreatinin. Seks af otte anbefalede rutinemæssigt uroflowmetri og residualurinmåling, mens kun to inkluderede væske-vandladnings-skema. Ifølge forfatterne afspejlede forskellene primært den metodologiske kvalitet af de undersøgte kliniske retningslinjer, idet mere omfattende kliniske retningslinjer anbefalede færre rutineundersøgelser og rubricerede flere undersøgelser som optional. Forskelle i landenes opbygning af sundhedsvæsnet kunne også tænkes at spille en rolle, idet det f.eks. kunne tænkes, at man i lande, hvor patienten primært møder en urolog, hyppigere anbefaler rutinemæs sig brug af uroflowmetri og residualurinmåling, da apparaturet er let tilgængeligt.

I de seneste retningslinjer fra European Association of Urology fra 2004 anbefaler man ud over alle undersøgelser inkluderet i den danske standardevaluering yderligere rutinemæssig brug af uroflowmetri og residualurinmåling [7].

Konklusion

Et stort antal mænd over 50 år får generende LUTS. Det er derfor vigtigt at udredning og behandling primært foregår i almen praksis. Med det skitserede udredningsprogram får man et godt grundlag til at træffe et behandlingsvalg eller henvise til en urologisk specialafdeling. Udredningen i almen praksis kan endvidere videreføres på en specialafdeling, så forløbet derved afkortes til fordel for patient såvel som specialafdeling.

Bettina Nørby, Engvej 13, DK-5230 Odense M.
E-mail: b-noerby@dadlnet.dk

Antaget: 16. januar 2007

Interessekonflikter: Ingen angivet