Udredning af tilfældigt opdaget fortykkelse af ventriklens væg

Anvendelse af avancerede billeddiagnostiske undersøgelsesmetoder som computertomografi (CT) og magnetisk resonans-skanning medfører nogle gange tilfældige fund, som kræver supplerende udredning [1]. I nogle situationer er der tale om reelle patologiske fund, der skal behandles, mens man andre gange står over for fejlagtig vurdering af den normale anatomi, hvor videreudredning i sidste ende viser sig at være unødvendig og i værste tilfælde medfører skade for patienten. Man har således fundet på et akronym (VOMIT, victims of modern imaging technology ) til disse patienter, der gennemgår en unødvendig odysse gennem sundhedsvæsenet pga. et tilfældigt fund ved billeddiagnostik [2].

Da vi på vores afdeling havde haft fornemmelsen af et stigende antal henvisninger til endoskopisk ultralydskanning (EUS), efter at man på CT af abdomen tilfældigt havde opdaget/beskrevet, at ventrikelvæggen var fortykket, hvorfor der var rejst mistanke om malign sygdom i mavesækken (Figur 1 ), besluttede vi os for at gennemgå litteraturen for at se, hvor stor denne risiko var, og samtidig vurdere, hvorledes denne problemstilling mest rationelt kan afklares.

MATERIALE

Der blev foretaget en litteratursøgning i PubMed med fritekstordene: thick* AND stomach AND wall AND CT. Søgningen blev begrænset til kun at omfatte artikler publiceret i engelsksprogede tidsskrifter i de seneste ti år; sidstnævnte begrænsning var af hensyn til den tekniske udvikling af CT-skannere og tilgængelighed af EUS. Ud fra abstrakter blev de relevante artikler gennemlæst, idet artiklernes referencelister blev gennemgået for mulige studier, der ikke var fundet ved PubMed-søgningen. Søgningen blev sidst opdateret medio maj 2012.

Risiko for malign sygdom hos patienter med tilfældigt opdaget fortykket ventrikelvæg

Der foreligger relativt få undersøgelser [3-5], hvor man beskriver hyppigheden af tilfældigt opdaget fortykket ventrikelvæg ved CT af abdomen, og i alle tilfælde drejer det sig om retrospektive studier (Tabel 1 ). Fælles for studierne er, at de tager udgangspunkt i en gruppe patienter, der har fået udført CT af abdomen og evt. også af thorax. Men de patienter, hos hvem en fortykkelse af ventrikelvæggen har kunnet relateres til de symptomer, der indicerede CT'en, er udeladt fra nærmere analyse, hvorved man har defineret tilstanden: »tilfældigt opdaget fortykket ventrikelvæg«. Undersøgelserne er dog noget uens i deres valg af patientpopulation, idet Bleibel et al kun så på patienter, der kom fra skadestue/modtagelse og blev henvist til CT af abdomen [3], mens man i de andre studier så på alle patienter, der i en periode havde fået udført CT på en given røntgenafdeling [4, 5]. Der er endvidere et andet problem i tolkningen af undersøgelsernes resultater, idet ikke alle patienter, hos hvem man ved CT havde beskrevet en tykvægget ventrikel, blev videreundersøgt med gastroskopi. De anførte hyppigheder af tilstanden gælder derfor kun det antal patienter, som er blevet videreudredt med gastroskopi, således at man har kunnet opnå en endelig diagnose. Endelig skal det anføres, at man kun i ét studium har beskrevet, hvilke grænser der er sat for, hvornår ventriklens væg må opfattes som værende for tyk [5], mens man i de andre blot angiver, at der i radiologiske speciallægers beskrivelse af billederne var anført, at ventriklens væg var fortykket [3, 4].

Skønt den tilgængelige litteratur om tilfældigt opdaget fortykkelse af ventrikelvæggen er relativt sparsom, inhomogen og uden et prospektivt design, synes man dog at kunne konkludere, at hyppigheden af tilstanden er relativt lille (< 0,5% af de udførte CT'er af abdomen). Som radiolog, gastroenterolog eller kirurg vil man alligevel jævnligt stå over for problemstillingen med det store antal CT'er, der årligt udføres i Danmark. Der er her i landet ifølge forfatternes viden ikke en fast værdi for, hvor tyk ventriklens væg må være, og i hvert enkelt tilfælde er det derfor radiologens vurdering, der er afgørende for, om ventrikelvæggen vurderes som værende for tyk. Hvis patienten ikke har haft relevante symptomer, er det yderst sjældent, at man ved efterfølgende undersøgelser kan påvise en ukendt malign sygdom i mavesækken, hvor man ved CT af abdomen har beskrevet, at ventriklen er tykvægget. Der var således kun i studiet af Tellez-Avila et al [5], at der blev påvist adenokarcinom i ventriklen, hvilket blev opdaget tilfældigt ved CT af abdomen, men ved gennemlæsning af data vil man bemærke, at tre af de seks patienter, der fik påvist en ventrikelcancer, alle havde anæmi, og det kan diskuteres, om disse patienter ikke under alle omstændigheder burde have fået foretaget gastroskopi.

Udredning af patienter med tilfældigt fund af fortykket ventrikelvæg

EUS er en hyppigt benyttet undersøgelsesmetode ved kendte maligne sygdomme i den øvre gastrointestinalkanal, idet man vha. undersøgelsesmetoden i modsætning til ved almindelig gastroskopi også kan se eventuelle submukøse/intramurale forandringer i ventrikelvæggen eller udefrakommende påvirkninger af samme [6]. Det synes derfor at være oplagt at henvise de patienter, der tilfældigt har fået påvist en fortykkelse af ventrikelvæggen til EUS, idet disse patienter kunne have en uerkendt cancer. I en prospektiv undersøgelse fra et stort endoskopicenter i Canada blev det dog påvist, at denne udredningsstrategi næppe er nødvendig [7]. I studiet blev 69 patienter, hos hvem man på CT af abdomen tilfældigt havde opdaget fortykkelse af ventrikelvæggen, undersøgt med gastroskopi og EUS over en toårsperiode. Fundene ved gastroskopi og EUS blev opdelt i: normal gastroskopi/normal EUS, unormal gastroskopi/normal EUS, normal gastroskopi/unormal EUS og unormal gastroskopi/unormal EUS, og man fandt, at gastroskopien viste normale forhold hos 57% af patienterne. Kombinationen normal gastroskopi/unormal EUS sås ikke i studiet, mens 70% af de patienter, der havde unormale forhold ved gastroskopi også havde unormale EUS-forhold. Blandt de i alt 21 patienter, der havde patologiske forandringer i ventriklen, havde syv adenokarcinomer, en havde maltom, og en havde en pancreastumor, der voksede ind i ventriklen. Resten havde benigne sygdomme.

Langt de fleste patienter med fortykket ventrikelvæg ser altså ud til enten at have normale forhold eller benigne sygdomme, hvilket også var resultatet i et studium af Karim el al [8]. I dette studium, hvori der også indgik patienter med symptomer fra mave-tarm-kanalen, blev 39 patienter med tykvægget ventrikel efterundersøgt med ga stroskopi. Man fandt normale forhold hos 14 patienter og benigne sygdomme hos 25, og der blev således ikke blev påvist maligne sygdomme hos nogen af patienterne. Alle patienters tilstand kunne afklares med gastroskopi, idet det skal anføres, at formålet med studiet ikke var at afgøre, om EUS var nødvendig, men blot om almindelig gastroskopi kunne retfærdiggøres, hvis man ved CT havde påvist fortykket ventrikelvæg.

EUS, eventuelt i kombination med biopsi, har dog en vigtig plads i udredningen hos de patienter, som har fortykket ventrikelvæg og alarmsymptomer, eller hos patienter, hvor endoskopien har givet mistanke om malign sygdom. I et spansk studium blev patienter, hos hvem man ved gastroskopi havde fundet large gastric folds , og hos hvem biopsi fra slimhinden viste normale forhold, efterundersøgt med EUS [9]. Man fandt her malign sygdom hos 21 af 61 patienter, idet EUS var falsk negativ hos en patient og falsk positiv hos en patient. I dette studium blev vurderingen malign/benign udelukkende foretaget på baggrund af EUS-billederne. Man har i et nyere studium evalueret værdien af EUS-vejledt biopsi fra ventrikelvæggen hos patienter, hvor der var en stærk mistanke om malign sygdom [10]. I denne undersøgelse, der inkluderede 31 patienter, hvor der blev taget EUS-vejledt tru-cut -biopsier fra mavesækkens væg, fandt man, at disse for forudsigelse af malignitet havde en sensitivitet på 85%, en specificitet på 100%, en positiv prædiktiv værdi på 100% og en negativ prædiktiv værdi på 74%.

EGNE ERFARINGER

Alle EUS, der er blevet udført på vores afdeling siden 1991, er blevet registreret prospektivt i en database, og denne indeholder blandt andet et punkt vedrørende indikation for den pågældende EUS. Under de specifikke valgmuligheder findes indikationen »tilfældigt opdaget fortykket ventrikelvæg« dog ikke, hvorfor det er inhomogent, hvordan afdelingens læger har kodet de patienter, der er henvist til EUS for den beskrevne problemstilling. Vi kan derfor ikke lave en valid opgørelse over problemet, men en søgning i databasen fra de seneste tre års EUS-undersøgelser (n = 2.368) viser, at der hos 37% af de 79 patienter, hvor indikationen for EUS var kodet som »submukøs tumor«, blev fundet normale forhold, og blandt de patienter, der var kodet som »uafklaret tumor i abdomen« (n = 304), havde 55% normale forhold. Disse tal tyder på, at mange patienter får udført EUS for at sikre, at man ikke overser noget.

KONKLUSION

Gennemgangen af den ganske vist sparsomme litteratur, der findes om emnet, støtter forfatternes opfattelse af, at man sjældent finder noget unormalt i mavesækken hos patienter, der ved CT af abdomen tilfældigt har fået påvist vægfortykkelse af ventriklen. I tilfælde af patologiske tilstande drejer det sig oftest om benigne sygdomme, og vha. almindelig gastroskopi vil man hos hovedparten af patienterne kunne stille diagnosen. Det er kun nødvendigt at henvise patienten til EUS, hvis der efter gastroskopi fortsat er mistanke om malign sygdom eller behandlingskrævende benign submukøs lidelse.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Alan Patrick Ainsworth , Kirurgisk Afdeling A, Odense Universitetshospital, Sdr. Boulevard 29, 5000 Odense C. E-mail: alan.ainsworth@dadlnet.dk

ANTAGET: 11. juli 2012

FØRST PÅ NETTET: 17. september 2012

INTERESSEKONFLIKTER: ingen