Udredning og behandling af analcancer

Planocellulær analcancer (her omtalt som analcancer) opstår i analkanalen (området mellem den palpable
del af musculus puborectalis og begyndelsen af den
behårede hud) eller i den anale margin (op til 5 cm
fra analåbningen). Aldersstandardiseret incidens pr. 100.000 personer pr. år er hos kvinder øget fra 0,66 i perioden 1978-1982 til 1,48 i perioden 2004-2008 og hos mænd fra 0,37 til 0,78 i samme perioder [1, 2].

Risikofaktorer er human papillom-virus (HPV)-infektion, immunsupression, analt samleje, hiv-infektion, høj alder, tidligere cervixcancer og rygning. 80-90% af patienterne med analcancer er HPV-positive [3, 4]. Symptomerne (blødning, kløe, smerter og sekretion eller følelse af udfyldning ved analåbningen) er typisk vage [5]. Sygdommen forveksles ofte med hæmorroider.

Lokal spredning sker ved indvækst i sfinkter, vagina eller prostata. For distale tumorer (beliggende distalt for linea dentata inklusive den anale margin) sker den lymfogene spredning til lysken og herfra til lymfeknuder omkring v. og a. iliaca externa. Proksimale tumorer spredes til perirektale lymfeknuder og videre til lymfeknuder omkring v. og a. iliaca interna. Tumorer omkring linea dentata spredes begge veje. Få, mindre
studier viser lymfeknudemetastaser hos 30-50% af
patienterne på diagnosetidspunktet [6]. Hæmatogen spredning til lever/lunger ses hos under 20%.

Ved debut ses oftest T2- og T3-tumorer (Tabel 1) [7]. Store tumorer, lymfeknudemetastaser, mandligt køn og HPV-negativitet er forbundet med dårlig prognose [3, 8, 9].

Det er indtrykket, at analcancer ofte diagnosticeres sent pga. patienters vægring mod undersøgelse og ukendskab til sygdommen, ligesom undersøgelse af
patienter, som fortæller om gener fra analområdet
af og til undlades. Patienterne bør altid undersøges,
før behandling af en formodet benign lidelse påbegyndes.

DIAGNOSTIK OG STADIEINDDELING

Diagnostik og stadieinddeling af analcancer varetages på Vejle Sygehus, Aarhus Universitetshosptial og Herlev Hospital i et multidisciplinært samarbejde. Alle
patienter uanset sygdomsstadie henvises til et af centrene, også ved begrundet mistanke om analcancer. Iht. nationale retningslinjer [10] udføres der transrektal UL-skanning og gynækologisk undersøgelse i universel anæstesi. Tumorstørrelse, -beliggenhed og TNM-stadie noteres (Tabel 1) [11]. Suspekte fund biopteres. Endvidere foretages der CT eller PET-CT samt MR-skanning.

KIRURGI

Kirurgisk behandling af analcancer er en centeropgave. Kirurgisk behandling anvendes sjældent i dag, men abdominoperineal resektion (APR) kan tilbydes til patienter, som er uegnede til strålebehandling, eller til tidligere bestrålede patienter [10]. Lokal eksstirpation kan overvejes ved velafgrænsede T1N0M0-tumorer i den anale margin, men er kontraindiceret ved tumor i analkanalen, involvering af sfinkter eller positive lymfeknuder. Ved lokalrecidiv/resttumor eller resektabel metakron metastase/residualtumor i lyskerne, er hhv. APR med sigmoideostomi eller radikal lymfeknudeeksairese et muligt kurativt tilbud [10]. Overlevelsen ved salvage-kirurgi af lokalt recidiv/restsygdom er ca. 50%.
Et dansk studie af salvage-kirurgi viste en femårs totaloverlevelse på 61% [1, 2, 12]. Da kurativ behandling af recidiv er mulig, er followup efter onkologisk behandling nødvendig.

Aflastende kolostomi kan udføres ved tumortryk på tarmen, eventuelt før kurativ intenderet onkologisk behandling samt ved svære strålefølger. Tilbagelægning af stomi lader sig sjældent gøre. Kirurgisk fjernelse af solitære lunge- eller levermetastaser kan overvejes, men prospektive undersøgelser af strategien findes ikke [3, 4, 13]

ONKOLOGISK BEHANDLING

Stråleterapi planlægges med CT og MR-skanning (30-32 fraktioner, 60-64 Gy), fem fraktioner om ugen mod tumor og subklinisk tumorvæv. Kemoterapi (KT) samtidigt med radioterapi (RT) giver bedre tumorkontrol end RT alene [5, 14, 15]. KT før [6, 16] eller efter RT [7, 17] er ikke bedre end konkomitant behandling. KT-RT forværrer akutte, men ikke kroniske strålebivirkninger [3, 8, 9, 14]. Der anvendes 5-fluorouracil og cisplatin som gives i hele første og femte uge af de seks ugers strålebehandling. De gives begge som kontinuerlig infusion over henholdsvis 96 og 60 minutter. Ved høj alder, dårlig almentilstand eller nedsat nyrefunktion kan der behandles med stråleterapi alene.

Under behandlingen kan patienterne opleve kvalme, opkastning, diarré, smerter, deskvameret hud i strålefeltet, dysuri og pollakisuri samt påvirket knoglemarvsfunktion. Regelmæssig ambulant vurdering er nødvendig for at behandle evt. bivirkninger. Årsag til indlæggelse er ofte diarré. Ved samtidig leukopeni kan intensiv behandling være nødvendig.

Kroniske bivirkninger (høretab samt nedsat nyrefunktion og knoglemarvsreserve) kan ses, men KT forværrer ikke kroniske strålefølger [10, 15]. RT kan medføre kronisk diarré, imperiøs afføring og mavesmerter pga. karskader og progressiv fibrose [11, 18]. Vaginal forsnævring og tørhed samt menopause ses hos kvinder, og impotens ses hos mænd [10, 19]. Der kan desuden være bækkensmerter.

FOLLOWUP

Hvis der opstår recidiv, sker det i 90% af tilfældene inden for to år efter onkologisk behandling [10, 20]. Ved mistanke om recidiv udføres samme undersøgelser som ved sygdomsdebut. Da lokalrecidiv kan behandles kirurgisk, er followup nødvendig.

BEHANDLINGSRESULTATER

For patienter uden fjernmetastaser på diagnosetidspunktet er 3-5 års totaloverlevelse efter KT-RT > 70%, bedst for analcancer i et tidligt stadium [17, 21, 22], mens overlevelsen er 56% efter RT alene [14]. Kolostomifri overlevelse er steget fra ca. 40% til ca. 70% [15]. Cancerspecifik overlevelse er ca. 85% efter fem år [17, 22]. Ved lokalkontrol er ca. 70% [14, 17] recidivfrie på stedet for primær tumor efter fem år, mod tidligere ca. 50% [23].

Korrespondance: Anna-Camilla Ellemann.
E-mail: aelle@regionsjaelland.dk

Antaget: 6. november 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 19. marts 2018

Interessekonflikter: ingen.