Attention deficit and hyperactivity disorder (ADHD) rammer 3-4% af børn og unge, og brugen af centralstimulerende midler i behandlingen er stigende [1]. ADHD kompliceres ofte af neuropsykiatriske eller emotionelle forstyrrelser, hvorved kombinationsbehandling med andre psykofarmaka forekommer.
En 17-årig mand var diagnosticeret med ADHD, autismespektrumforstyrrelse og depressiv enkeltepisode. Han var velbehandlet med lisdexamfetamin 70 mg/dag og sertralin 100 mg/dag (Tabel 1). Han blev indlagt i neurologisk regi pga. 16 episoder over et døgn med talebesvær og slaphed af højre arm. Anfaldene var forudgået af kortvarig, moderat hovedpine. Under anfaldene sås dysartri, manglende spontantale og højresidig hemiparese. Han var neurologisk intakt mellem anfaldene. Der var ingen familiær disposition til kardiovaskulær lidelse, og patienten var ikkeryger, havde intet alkoholoverforbrug og ingen misbrugsproblematik. Han var somatisk rask fraset overvægt (BMI = 33,6 kg/m2) og en tidligere episode med hypertension, hvor han var blevet kontrolleret i medicinsk regi.
En CT af cerebrum inkl. angiosekvenser var uden abnorme fund. På mistanke om tromboembolisk genese påbegyndtes behandling med clopidogrel og acetylsalicylsyre. En MR-skanning af cerebrum viste to
iskæmiske læsioner i venstre hemisfære og en i højre. Blodprøveværdierne var normale fraset en triglyceridkoncentration på 6,07 mmol/l. Lisdexamfetamin og sertralin blev pauseret på mistanke om medicinbivirkning som udløsende årsag. Efter seponering af psykofarmaka oplevede patienten uro, hvilket blev tilskrevet brat ophør med sertralin, der derefter blev genoptaget. Døgnmonitorering af hjerterytmen viste supraventrikulære ekstrasystoler. Transøofageal ekkokardiografi, trombofili- og vaskulitisscreening samt lumbalpunktur viste normale forhold. Patienten blev udskrevet uden neurologiske sequelae og med tromboseprofylakse i form af acetylsalicylsyre samt sertralin i vanlig dosis med plan om aftrapning. Grundet normal cerebral angiografi og symptomophør påbegyndtes der ikke behandling med nimotop. Blodtrykket under indlæggelse og ved ambulant opfølgning var normalt. Ved kardiologisk opfølgning fandt man en mulig paroksystisk supraventrikulær takykardi.
Lisdexamfetamin, et prodrug, hydrolyseres i erytrocytter til dexamfetamin, det aktive centralstimulerende stof i lægemidlet. Virkningsmekanismen ved ADHD er formentlig en præsynaptisk blokering af reabsorption af dopamin og noradrenalin fra synapserne samt en øget frigørelse til det ekstraneuronale rum. Lisdexamfetamin er godkendt til børn (> 6 år) og unge til behandling af ADHD, og i danske guidelines er det anbefalet som andetvalgspræparat ved utilstrækkelig effekt af methylphenidat. Pga. sympatikusaktivering anbefales monitorering af puls og blodtryk under behandlingen.
I et review af fem kontrollerede kohortestudier, som omfattede > 1 million børn og unge, der var i alderen 2-24 år og i behandling med methylphenidat eller amfetaminer, fandt man en øget frekvens af skadestuebesøg pga. takykardi, men ingen øget risiko for alvorlige kardiovaskulære hændelser [2], hvilket også er konklusionen i de europæiske ADHD-guidelines. I et prospektivt dansk kohortestudie har man fundet, at kardiovaskulære hændelser optræder med 1,8 gange øget risiko i befolkningen som helhed og med 2,2 gange øget risiko hos børn og unge med ADHD ved brug af centralstimulantia [3].
Sertralin, en serotoningenoptagelseshæmmer (SSRI), er hos børn (> 6 år) og unge godkendt til behandling af obsessiv-kompulsiv tilstand og hos voksne til behandling af angst og depression. Ingen studier viser øget forekomst af cerebrovaskulære hændelser ved brug af sertralin hos børn og unge, men i et registerstudie har man fundet en mulig sammenhæng hos voksne [4]. Brug af både amfetamin og antidepressiva er risikofaktorer til udvikling af reversibel cerebral vasokonstriktorsyndrom (RCVS) [5].
Der er i litteraturen ikke fundet sikker sammenhæng mellem behandling med centralstimulerende midler eller SSRI og forekomst af alvorlige kardiovaskulære hændelser hos børn og unge. Behandlingerne er kendte udløsende faktorer for RCVS. Patienten i sygehistorien havde risikofaktorer for cerebrovaskulær sygdom i form af overvægt, forhøjet triglyceridkoncentration og mulig paroksystisk takykardi. Det kan ikke udelukkes, at den psykofarmakologiske behandling var en del af genesen til de cerebrale iskæmiske læsioner på baggrund af kardiale embolier eller vasospasmer. For-udgående hovedpine er foreneligt med RCVS. Grundet risikofaktorer for kardiovaskulær lidelse ophørte man med at behandle patienten med centralstimulantia.
Det er essentielt at kortlægge kardiovaskulære risikofaktorer ved behandling med et eller flere psykofarmaka med potentielle kardiovaskulære bivirkninger.
Korrespondance: Malene Martinussen. E-mail: malenemar@gmail.com
En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til den korrespondanceansvarlige forfatter.
Antaget: 17. august 2016
Publiceret på Ugeskriftet.dk: 7. november 2016
Interessekonflikter:
A 17-year-old male with ADHD who was treated with ser­traline and lisdexamfetamine presented with transient episodes of speech impairment and right-sided hemiparesis preceded by headaches. Magnetic resonance imaging revealed three cerebral ischaemic lesions. Treatment was initiated with aspirin and discontinued with lisdexamfeta­mine. In the literature a causal relationship between treat­ment with central stimulants and the development of cerebrovascular events has not been substantiated. Vaso­spasm and paroxystic tachycardia may be associated with the event, but lisdexamfetamine and sertraline cannot be ruled out as risk factors.
Dalsgaard S, Nielsen HS, Simonsen M. Five-fold increase in national prevalence rates of attention-deficit/hyperactivity. J Child Adolesc
Psychopharmacol 2013;23:432-9.
Winterstein AG. Cardiovaskular safety of stimulants in children: findings from recent population-based cohort studies. Curr Psyc Rep 2013;15:
379.
Dalsgaard S, Kvist AP, Leckman JF et al. Cardiovascular safety of stimulants in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: a nationwide prospective cohort study. J Child Adolesc Psychopharmacol 2014;24;302-10.
Wu CS, Wang SC, Cheng YC et al. Association of cerebrovascular events with antidepressant use: a case-crossover study. Am J Psychiatry 2011;168:511-21.
Ducros A, Wolff V. The typical thunderclap headache of reversible cerebral vasoconstrictor syndrome and its various triggers. Headache 2016;56:657-73.
