Udvikling af mupirocinresistens under eradikationsbehandling ved MRSA-bærertilstand

Staphylococcus aureus er en vigtig årsag til såvel hospitals- som samfundserhvervede infektioner. Symptomerne varierer i klinisk sværhedsgrad fra simpel impetigo til livstruende bakteriæmi.

20-30% af alle mennesker er klinisk raske bærere af S. aureus . Smitteoverførsel sker både ved direkte og indirekte kontakt, og raske bærere er foruden at være vigtige smittekilder også selv udsat for højere risiko for infektion. Forekomsten af methicillinresistente S. aureus (MRSA) er globalt et stort klinisk problem, som forværres af stigende forekomst af resistens over for andre antibiotikaklasser end betalaktamantibiotika.

Mupirocin er et naturligt forekommende antibiotikum, som er fundet hos Pseudomonas fluorescens , og som hæmmer bakteriel proteinsyntese. Det inaktiveres hurtigt i plasma og anvendes derfor udelukkende topisk. Mupirocinresistens inddeles i high-level -resistens (HMR) (mindste hæmmende koncentration (MIC) ≥ 512 mg/l) og low-level -resistens (LMR) (MIC 8-128 mg/l) [1]. HMR betinges af et plasmidmedi-eret mupA- gen, som koder for en variant af t-RNA-syntetase. LMR skyldes en kromosomal mutation i det native isoleucyl-RNA-syntetase ( ileS )-gen [2].

Vi beskriver MRSA-forekomst hos en patient, som fik resistens over for mupirocin under eradikationsbehandling.

SYGEHISTORIE

En 55-årig mand blev overflyttet fra et sygehus i Mellemamerika til et sygehus i Nordjylland. Patienten havde opholdt sig i Mellemamerika i ca. syv uger og havde haft diare og opkastninger i en uge. Efter gældende retningslinjer blev patienten isoleret ved indlæggelsen i Danmark.

Han blev rutinemæssigt screenet for multiresistente bakterier (MRSA, extended spectrum beta-lactamase (ESBL) og vancomycinresistente enterokokker (VRE) fra svælg, næse og anus. Fra analpodningen var der vækst af MRSA og ESBL-producerende Escherichia coli . Den isolerede MRSA-stamme var af typen spa t149 (klonkompleks CC5), følsom for mupirocin og med MIC 0,094 mg/l. I Nordjylland varetages smitteudredning, anmeldelse og eradikationsbehandling af et team, der består af en hygiejnesygeplejerske, kliniske mikrobiologer og infektionsmedicinere. Der blev påbegyndt eradikationsbehandling i form af afvaskning med chlorhexidinsæbe og mupirocin appliceret i begge næsebor tre gange dagligt i fem dage.

Patientens kliniske tilstand blev forværret med tiltagende cerebral påvirkning og febrilia, og bredspektret antibiotisk behandling blev påbegyndt på empirisk basis. Ved dyrkning fra trakealsekret, perineum og mundhule genfandtes den samme MRSA-stamme, som man tidligere havde fundet, mens de øvrige dyrkninger var negative.

Efter ti døgn uden antibiotika blev patienten atter højfebril, og efter fornyet gennemdyrkning blev antibiotisk behandling genoptaget i form af meropenem og ciprofloxacin. Podninger fra svælg og anus var fortsat positive for MRSA. Desuden var der positiv bloddyrkning med MRSA i to ud af tre flasker med et inficeret centralt venekateter som sandsynligt fokus. Bakteriæmistammen havde samme spa -type som den oprindeligt fundne stamme, men var resistent for mupirocin med MIC 8 mg/l ( Figur 1 ). Patientens kliniske tilstand blev hurtigt bedre under vancomycinbehandling, og efter seks ugers indlæggelse blev han udskrevet. Opfølgning med kontrolpodninger og eradikationsbehandling med peroral linezolid og fusidinsyre skete under tilsyn af et infektionshygiejnisk afsnit.

Siden 2004 har der kun været ét andet tilfælde af MRSA af samme spa -type i Nordjylland. Det drejede sig om en kvinde, der blev rutinescreenet, efter at hun havde været indlagt på et sygehus i Sydamerika. Alle kontrolscreeninger efter første eradikationsbehandling var negative.

DISKUSSION

Mupirocin har vist sig at være effektivt som eradika-tionsbehandling af S. aureus . Det er i flere studier påvist, at HMR medfører behandlingssvigt ved mupirocin, men betydningen af LMR er uafklaret. Data tyder dog på, at LMR medfører suppression i stedet for eradikation af S. aureus under mupirocinbehandling og derfor kan øge risikoen for persisterende MRSA-bærertilstand [3].

I 2009 var i alt 15 (1,8%) af MRSA-isolaterne resistente for mupirocin [4]. Udvikling af mupirocinresistens under behandling i Danmark ses sjældent, men denne sygehistorie bør være en påmindelse om, at mupirocin bør bruges med omtanke for at bibeholde den vigtige plads i eradikationsbehandlingen af MRSA. I Skandinavien er antallet af resistente MRSA-stammer fortsat lavt i sammenligning med i resten af verden, og dette er vigtigt at fastholde [5].

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Karina Frahm Kirk, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling,

Aalborg Sygehus, Mølleparkvej 10, 9000 Aalborg. E-mail: kfk@rn.dk

ANTAGET: 3. oktober 2011

FØRST PÅ NETTET: 28. november 2011

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatterens ICMJE-formular er tilgængelig sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

Taksigelser: Henrik Carl Schønheyder , Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Aalborg Sygehus, takkes for indholdsmæssig revision, Tinna Urth , Infektionshygiejnisk Afsnit, Aalborg Sygehus, takkes for bidrag til sygehistorien og oplysninger om retningslinjer for behandling af methicillinresistente St aphylococcus aureus i Nordjylland, og Kirsten Paulsen , Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Aalborg Sygehus, takkes for fotografering.