Udvikling i herniekirurgien

Behandlingen af bugvægsbrok har i de senere år gennemgået en stor udvikling på flere fronter. Der er indført nye kunststofmaterialer, som bruges til reparation af defekten i bugvæggen, og der er indført nye operationsteknikker, hvor specielt laparoskopisk teknik har vundet indpas. I dag opereres op mod halvdelen af de danske patienter med lyskebrok laparoskopisk [1]. Dette er en markant ændring i forhold til for få år siden, hvor Lichtensteins metode med åben operation og indsættelse af mesh [2] var den fremherskende metode. Der er begyndende tendenser til, at herniekirurgi ikke nødvendigvis skal kunne foretages af alle kirurger. Efterhånden har man indset behovet for en større grad af specialisering i de komplicerede bugvægsrekonstruktioner, og dette vil givetvis brede sig til andre typer herniekirurgi. Disse tiltag er samlet set medvirkende til et kvalitetsløft i behandlingen. Der er fortsat en rivende udvikling i gang inden for herniekirurgien, hvilket forhåbentlig vil give endnu bedre resultater fremover.

Formålet med denne artikel er at præsentere den aktuelle udvikling i herniekirurgien og forsøge at give et bud på, hvilke nye tendenser der vil kunne ses i de kommende år.

MESH-MATERIALER

Brugen af mesh har vist sit værd ved operation for brok ved at mindske forekomsten af recidiv [3]. Dog er den ideelle mesh endnu ikke opfundet. De tilgængelige mesh på markedet er alle et kompromis mellem forskellige egenskaber. Biologisk mesh, dvs. resorberbare mesh, der er fremstillet af materiale fra menneske, gris eller ko, bruges i dag i udvalgte tilfælde, specielt ved et kontamineret operationsfelt. Brugen er dog begrænset pga. de høje priser, og fordi der endnu ikke er solide videnskabelige data, som understøtter nytten af deres anvendelse. Resorberbarheden skulle give mindre risiko for smerter og gener, da de resorberbare mesh erstattes med patientens eget væv.

Ud over de biologisk nedbrydelige mesh er der også kommet en række syntetisk fremstillede resorberbare mesh på markedet. Prisen er stadig høj, hvorfor man ikke gør fast brug af dem ved højvolumenrutinekirurgi. Man kan dog forvente en øget brug, hvis prisen falder, og de samtidig beviser deres værd. Der er dog bekymring for, at resorberbare mesh vil medføre en øget risiko for recidiv, men der mangler fortsat langtidsresultater.

STAMCELLER

Et nyt koncept, der endnu kun er på dyreforsøgsstadiet, er brug af mesh i kombination med stamceller [4, 5]. Det er muligt at høste stamceller fra fedtvæv, oprense dem og »så« dem ud på mesh’en. Det kan være både en biologisk mesh og en syntetisk mesh. Det er påvist, at disse stamceller differentierer sig til celler, der giver en øget styrke i det reparerede område [5]. Derved vil man kunne minimere brugen af fremmed materiale,
da det vil være patientens eget væv, der sørger for forstærkningen af bugvæggen. Alternativt kan metoden tænkes anvendt hos patienter, der har særligt høj risiko for recidiv.

En anden ny »mesh«-løsning er brugen af en gel, som kan sprøjtes over brokdefekten under operationen. Dernæst udsættes den for ultraviolet lys, der får gelen til at hærde til en film med samme styrke som bugvæggen [6]. Det betyder, at man vil kunne lave en film, som uden yderligere tilpasninger passer 100% til patienten. Ydermere er filmen bionedbrydelig og erstattes over tid af patientens eget arvæv. Dette forventes at kunne mindske gener og smerter fra det fremmedmateriale, der ellers bruges. Gelen er kun afprøvet i en dyremodel, men med lovende resultater.

FIKSERING

Fikseringen af en mesh kan foretages med enten suturer, permanente tacks, absorberbare tacks eller lim. Limen skulle give mindre traumatisk fiksering af mesh’en, men ved laparoskopisk operation for navlebrok gav det øget risiko for recidiv [7], hvorimod det synes at være velegnet til både åben og laparoskopisk operation for lyskebrok [8]. Ved laparoskopisk operation for ventralhernie fikseres mesh’en til bugvæggen med tacks, som kan være permanente eller resorberbare. Man har for nylig undersøgt resorberbare versus permanente tacks og fundet, at brug af permanente tacks ved laparoskopisk operation for ventralhernie halverede risikoen for recidiv i forhold til brugen af resorberbare tacks [9].
I studiet manglede der dog information om, hvorvidt brokdefekten blev lukket med suturer eller ej, før mesh’en blev lagt på. Man kan forestille sig, at en lukning af defekten, sammen med absorberbare tacks eller lim kan være lige så effektiv som fiksering med permanente tacks. Dette vil data fra Dansk Herniedatabase kunne bidrage med svaret på om nogle år, da man fra 2014 har registeret, om defekter lukkes. Den endelige konklusion vedrørende absorberbare tacks kan altså ikke drages endnu.

I lyskebrokkirurgien har man også forsøgt forskellige fikseringsmetoder, herunder selvklæbende mesh
eller anvendelse af lim til fikseringen frem for sutur. Der foretages laparoskopiske operationer, hvor mesh’en ikke fikseres, men blot lægges i det præperitoneale rum [10], eller hvor mesh’en har specielle former, der skal få den til at ligge det rigtige sted [11].

Samlet set må man sige, at den optimale fiksering ved både ventral- og lyskebrokkirurgi endnu ikke er
påvist.

FOREBYGGELSE

Nogle incisionalhernier og parastomihernier kan forebygges. Det er nu anbefalet, at midtlinjeincisioner lukkes med langsomt resorberbar sutur, der har en længde på minimum fire gange incisionens længde [12]. Der er dog stadig nogle patientgrupper, der har øget risiko for incisionalhernier, og her overvejer man at indsætte et profylaktisk net allerede ved den primære operation.
I en metaanalyse af fem randomiserede serier fandt man en signifikant reduktion i forekomsten af incisionalhernier uden øget risiko for infektion, serom eller smerter [13]. Dog var der tendens til øgede smerter ved indsættelse af mesh. I en anbefaling fra European Hernia Society konkluderedes det, at der er evidens for indsættelse af profylaktisk mesh hos patienter med høj risiko for udvikling af incisionalhernier [14].

For patienter med kolostomi er forekomsten af parastomihernier op imod 50%, hvilket hos nogle patienter giver smerter og gener og kan medføre betydelig morbiditet og mortalitet ved inkarceration [15]. For at undgå disse parastomihernier er der forsøgt anlæggelse af mesh ved den primære anlæggelse af stomien [16, 17]. Ved anlæggelse af mesh’en intraabdominalt blev der ikke fundet en reduktion i det samlede antal parastomihernier [16], men ved anlæggelse subkutant var forekomsten af parastomihernier meget lav [17].
Et andet problem ses hos patienter, der har midlertidige stomier og efter tilbagelægning af stomien har en risiko for incisionalhernier på op mod 27% [18]. Derfor har man forsøgt at lægge mesh ved dette indgreb. I et studie fandt man, at brugen af en biologisk mesh reducerede forekomsten af disse incisionalhernier signifikant (3% versus 24%) [19].

INDIVIDUALISERET BEHANDLING

Internationale anbefalinger tilsiger, at der skal bruges mesh ved operationer for lyskebrok [20]. Dette har medført en reduktion af recidiver, men det diskuteres nu, om alle patienter har behov for mesh. F.eks. har man på Shouldiceklinikken i Toronto specialiseret sig i en speciel teknik uden brug af mesh, hvilket har medført meget lave forekomster af recidiv [21]. Det er dog usikkert, om disse resultater kan genskabes, så længe man ikke har et dedikeret ekspertcenter for herniekirurgi. Dette har ført til, at man i danske og internationale anbefalinger som udgangspunkt anbefaler brug af mesh ved ingvinalherniekirurgi. I et studie fandt man dog, at unge i aldersgruppen 12-19 år havde få recidiver blot ved ligering af herniesækken, selvom deres ingvinalkanal betragtedes som værende fuldt udviklet [22]. Det vil altså sige, at der er nogle patienter, der måske kan nøjes med en suturering af deres lyskebrok i stedet for indsættelse af et kunststofnet, men de egnede patientgrupper er endnu ikke sikkert identificeret.

Et helt nyt område, der endnu kun er begrænset udforsket, er den genetiske disposition til udvikling af lyskebrok. Det er sandsynliggjort, at der er en arvelig komponent i udviklingen af lyskebrok [23], og for nylig fandt man i genomet fire steder, som ser ud til at have indflydelse på risikoen for at få lyskebrok [24]. Det kan betyde, at man i fremtiden vil kunne lave en gentest, hvormed man kan prædiktere risikoen for recidiv. Der-med vil patienter, der er i højrisiko, kunne tilbydes en mesh-operation, evt. suppleret med brug af stamceller – og de patienter, der er i lavrisiko, kan nøjes med en operation, hvor der ikke indsættes fremmed materiale. Det er dog endnu for tidligt at kunne bruge dette rutinemæssigt, da genernes fulde betydning ikke er afklaret [24].

Som en del af en individualiseret behandling er der også lanceret apps, der skal hjælpe kirurgerne og patienterne med at træffe beslutningen om operation og operationsmetode af herniet [25]. Om disse hjælpemidler faktisk bruges i klinikken er uvist, men hvis de bliver præcise nok til vurdering af risiko for smerter, recidiv og komplikationer, kan de fremover vinde indpas.

Inden for behandlingen af ventralhernier er der også sket en stor udvikling og tilpasning af kirurgien, afhængigt af defektens størrelse. Man har forsøgt at samle operation for større defekter på specialiserede centre i Danmark [26]. Ved disse defekter kan det være nødvendigt at foretage komponentseparation, hvor bugvæggens muskellag skilles, således at de kan forskydes i forhold til hinanden, og der kan opnås lukning [27]. Andre måder at opnå lukning på kan være med progressivt pneumoperitoneum, hvor der progressivt indblæses luft intraabdominalt for at strække bugvæggen, ved brug af vævsekspandere eller ved injektion af botulinumtoksin i bugmuskulaturen [28]. Disse metoders endelige plads i behandlingen af større defekter er endnu ikke afklaret, da man i en del studier benytter en blanding af forskellige metoder [28].

I Tyskland bliver der nu givet certificeringer til dedikerede herniecentre [29]. For at et center kan blive et herniecenter, skal der opfyldes en række kvalitetsmål. Disse inkluderer bl.a. et vist antal hernieoperationer om året, at man deltager i registre, og at man følger med i udviklingen i herniekirurgien ved at være på konferencer og abonnere på relevante tidsskrifter. Derud-
over er der krav til det maksimale antal komplikationer og recidiver, der må ske på stedet, for at det kan betragtes som et herniecenter [29]. Om dette har en effekt på kvaliteten, er endnu ikke påvist, men man må formode, at en specialisering og samling af operationer på færre hænder kan give et kvalitetsløft, ligesom det er set ved en række andre procedurer. I Danmark er det påvist, at antallet af operationer inden for laparoskopisk lyskebrokkirurgi på centerniveau har en korrelation til recidivforekomsten [30].

DISKUSSION

Der er en rivende udvikling i herniekirurgien i forhold til både mesh-materialer, -placering, -fiksering og i det hele taget brugen af mesh. Derudover vil vi i de kommende år se en større grad af individualiseret behandling, når der kommer resultater om genernes påvirkning af risikoen for dels at få hernier, dels at få recidiv. Det må antages at betyde, at specialisering af bugvægskirurgien også kan være relevant i Danmark.

Alt i alt kan ovenstående føre til en langt højere grad af individualiseret og specialiseret behandling af patienter med hernier. Det kan have den naturlige konsekvens, at bugvægskirurgien vil blive samlet på færre og mere specialiserede hænder. Dette antages at være til gavn for både patienterne og ikke mindst uddannelsen i herniekirurgi. Om det vil reducere det operative volumen for kirurger under uddannelse, er uafklaret, men det bør diskuteres, hvor kompetencen skal ligge.

Korrespondance: Kristoffer Andresen.
E-mail: Kristofferandresen@gmail.com

Antaget: 12. maj 2016

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 25. juli 2016

Interessekonflikter: