UL-vejledt anlæggelse af centralt kateter gennem vena jugularis interna

Anlæggelse af centralt venekateter (CVK) foretages ved kanylering af v. jugularis interna eller externa, v. subclavia eller v. femoralis. Højre v. jugularis interna er anatomisk den direkte vej til v. cava superior. Venen findes efter anatomiske landmærker og palpation af arterie og overfladiske anatomiske strukturer. Venen antages at ligge anterolateralt for a. carotis, og kanylen indføres med retning mod samme sides papilla mammae. Der er beskrevet flere metoder (1), men afhængig af erfaring er frekvensen af komplikationer 5-10% (2), og risikoen for, at venen ikke rammes, er 10-20% (2). V. jugularis interna ligger hos ca. 50% anteriort eller medialt for arterien, og størrelsen varierer (3). Anvendelse af UL-teknik bevirker, at venen og dens relation til a. carotis kan erkendes visuelt, hvilket gør proceduren lettere at gennemføre. Vi har i fem år benyttet et UL-apparat (Site Rite II, med 7,5 MHz probe) ved anlæggelse af CVK via v. jugularis interna.

Indikationer

Perioperativ administration af væske og medikamenter samt centralvenøs blodprøvetagning, anlæggelse af a. pulmonalis-kateter, postoperativ væsketerapi og antibiotikabehandling samt hæmodialyse.

Kontraindikationer

Hæmorragisk diatese (relativ), AK-behandling (relativ), infektion i regionen (absolut), tromber i venen (absolut) og stenoser i venen (relativ).

Forberedelse af patienten

Analyse af koagulationsstatus: trombocytter, koagulationsfaktorer 2+7+10 international normalized ratio (INR) og aktiveret partiel thromboplastintid (p-APTT). Ved INR > 1,5 eller APTT > 40 sekunder foretrækkes ofte v. jugularis externa.

Information til patienten

Proceduren beskrives, og patienten informeres løbende.

Redskaber og utensilier

CVK-fremstilling efter afdelingens rutine, UL-apparat, steril pose til UL-probe og steril gel.

Procedure

Patientens identitet og indikationen sikres, og blodprøverne kontrolleres. Patienten informeres om proceduren og lægges i 15o Trendelenburgs leje. Overfladeanatomien bedømmes på begge sider af halsen, og venernes størrelse, tilstand og placering vurderes med UL før afdækning, især hvis patienten tidligere har haft et CVK. Hovedet lejres fladt og let roteret (<40o). Undgå ekstension af halsen, da venen kan komprimeres (3). Huden desinficeres og afdækkes med et hulstykke. UL-proben påføres gel og steril pose. Steril UL-gel påføres huden over venen.

På UL-billedet af venen og arterien ses venen kompressibel og ofte »trekantet« på tværsnittet, og den er beliggende 1-3 cm under huden. Arterien ligger lidt dybere og medialt for venen og ses som en rund og pulserende struktur, der kun vanskeligt komprimeres. I »det lille saltkar«, 2-3 cm over clavicula ligger venen overfladisk i den laterale del af vinklen mellem de sternale og de klavikulære hoveder af m. sternocleidomasteoidus, og adgang her er velegnet til dialyse. Lokalanalgesi anlægges omkring indstiksstedet. Indføringskanylen forsynes med en 2 ml eller en 5 ml sprøjte. Venen kanyleres UL-vejledt i en vinkel på 45-60o i forhold til huden (Fig. 1). På UL-billedet iagttages venen i tværsnit, mens kanylen indføres, idet der sigtes mod dens centrum. Dybden angives af UL-billedets markør, og det ses, at venen komprimeres udefra, før spidsen af kanylen perforerer venen. Når spidsen er i venens lumen, aspireres blod, UL-proben fjernes, sprøjten fjernes fra kanylen, og blodets farve og evt. pulsation bemærkes. Guidewirens J-ende indføres 20-25 cm, mens ekg observeres for arytmi. Dilatatoren fra sættet indføres over guidewiren, indtil halsfascien er passeret. Dilatatoren skal glide over guidewiren, uden at den bøjes.

Dilatatoren fjernes og CVK indføres til spidsen er dybt i v. cava superior. Det sikres, at der er frit ind- og udløb i kateteret, før det gennemskylles med saltvand eller en tynd heparinopløsning. Kateteret sutureres til huden tæt ved indstiksstedet, som dækkes med plaster.

Kontrol

Røntgenundersøgelse af thorax udføres for kontrol af placeringen. Udvikling af pneumo- og hæmothorax kan ikke sikkert udelukkes på et billede, der er taget umiddelbart efter anlæggelsen af kateteret (4). Patienten observeres for hæmatom ved indstiksstedet. Der udføres daglig observation af indstiksstedet for infektion.

Risici

Akutte komplikationer ved kateterisation af v. jugularis interna omfatter: fejlplaceret kateterspids (ikke i v. cava), carotispunktur, hæmatom, arytmi, plexusirritation samt hæmo- og pneumothorax.

Sene komplikationer omfatter infektion, trombose og stenose i v. cava superior samt hjertetamponade.

Fordele ved UL-teknik

UL giver en højere succesrate og et mindre tidsforbrug. UL reducerer antallet af forsøg på kanylering og nedsætter den akutte komplikationsfrekvens (5, 6). En metaanalyse (7) baseret på otte randomiserede og kontrollerede undersøgelser, hvori UL blev sammenlignet med standardlandmærketeknik, har bekræftet fordelene ved at brug UL (Tabel 1). Pneumo- og hæmothorax er sjældne komplikationer (<0,5%) med landmærketeknik (1), og der er ikke rapporteret om disse komplikationer med UL-teknik.

Erfaringerne støtter, at UL øger succesraten og reducerer komplikationsfrekvensen ved kateteranlæggelse; især mindre erfarne har gavn af at anatomien kan erkendes visuelt. UL-teknikken er nyttig ved behandling af patienter med akut blødning fx rumperet aortaaneurisme og svære traumer, hvor UL giver mulighed for at anlægge CVK med halsen i neutral stilling, hvis der er mistanke om cervikal læsion. UL er specielt indiceret til CVK hos risikopatienter, fx med koagulationsforstyrrelser, hæmodialyse og leversvigt samt transplantation. CVK-anlæggelse på børn er betydeligt sikrere med UL.

Ressourcebehovet er beskedent, når apparatet er indkøbt. Apparatet er lille, let og mobilt. Teknikken er enkel at lære og kræver ikke ekstra personale. UL-metoden er ikke er en betingelse for at anlægge et CVK, men den er en hjælp til vanskelige patienter, og den bør tilbydes som uddannelseselement, hvor det er muligt.

Reprints: Frans Aa. Swiatek, anæstesiafdelingen, Abdominalcenteret, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø.

E-mail: swia@dadlnet.dk

Antaget den 22. april 2002.

H:S Rigshospitalet, abdominalcenteret, anæstesiafdelingen.

1. Latto IP. Percutaneous central venous and arterial catheterisation. London: WB Saunders, 2000.
2. Sznajder JI, Zveibil FR, Bitterman H, Weiner P, Bursztein S. Central vein catheterization. Failure and complication rates by three percutaneous approaches. Arch I ntern Med 1986; 146: 259-61.
3. Sulek CA, Gravenstein N, Blackshear RH, Weiss L. Head rotation during internal jugular vein cannulation and the risk of carotid artery puncture. Anesth Analg 1996; 82: 125-8.
4. Gladwin MT, Slonim A, Landucci DL, Gutierrez DC, Cunnion RE. Cannulation of the internal jugular vein: is postprocedural chest radiography always necessary? Crit Care Med 1999; 27: 1819-23.
5. Denys BG, Uretsky BF, Reddy PS. Ultrasound-assisted cannulation of the internal jugular vein: a prospective comparison to the external land-mark technique. Circulation 1993; 87: 1557.
6. Koski EMJ, Suhonen M, Mattila MAK. Ultrasound-facilitated central venous cannulation. Crit Care Med 1992; 20: 424.
7. Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA, Pribble CG. Ultrasound guidance for placement of central venous catheters: a meta-analysis of the literature. Crit Care Med 1996; 24: 2053.