UL-vejledt radiofrekvensbehandling af maligne levertumorer

Introduktion: Radiofrekvensbehandling (RF) af maligne tumorer er en ny minimal invasiv behandlingsmetode. Formålet med denne undersøgelse var at undersøge metoden hos patienter med inoperable levertumorer.

Materiale og metoder: UL-vejledt RF blev foretaget hos 37 patienter i perioden fra december 1998 til november 2001. Seks patienter havde primær levercancer og 31 metastaser. Hos dem med levermetastaser var primærtumoren tidligere radikalt fjernet, og der var ikke tegn på andre metastaser.

Resultater: Otte patienter var nyligt RF-behandlede, og resultatet kunne derfor ikke bedømmes. Hos 24 af 29 patienter (83%) opnåedes komplet tumorsvind efter RF-behandlingen. Tolv patienter (41%) levede 3-28 (mediant 16) måneder efter uden tegn på recidiv. Tolv patienter (41%) levede 1-34 (mediant 14) måneder efter med recidiv. Fem patienter (14%) døde efter 4-26 (mediant 11) måneder pga. recidiv i leveren og/eller andre organer. Fem patienter fik moderate komplikationer. Der var ingen postoperative dødsfald.

Diskussion: RF-behandling synes at være lovende og kan tilbydes patienter, der ikke kan behandles med leverresektion, og hvor den er teknisk mulig. Behandlingen kan udføres uden større komplikationer, den kræver kun kort indlæggelse og er ressourcebesparende i forhold til andre behandlinger. Behandlingen kan medføre forlænget overlevelse hos 40-50% af patienterne.

Den eneste mulige kurative behandling af maligne levertumorer har hidtil været leverresektion og i meget sjældne tilfælde levertransplantation. Forudsætningerne for kurativ leverresektion er, at tumor er teknisk radikal operabel, og at der ikke er ekstrahepatisk tumorspredning (1, 2). Imidlertid er det kun 10-20% af tumorerne, der på diagnosetidspunktet opfylder disse forudsætninger. Langt de hyppigste maligne levertumorer i Danmark er metastaser, og levermetastaser er oftest udtryk for mere diffus metastasering. Der er ca. 3.400 nye kolorektalcancerpatienter i Danmark per år (1). Ca. 25% af dem har levermetastaser på diagnosetidspunktet (synkrone metastaser), og yderligere 25% får levermetastaser, efter at den primære kolorektalcancer er behandlet (metakrone metastaser) (1, 2). 90% af de patienter, som dør af kolorektal cancer har levermetastaser. Kun ca. 300 patienter opfylder indikationerne for leverresektion. Størstedelen af resten har diffus metastaserende sygdom. En del patienter har dog levermetastaser, som ikke kan tilbydes leverresektion. Prognosen for patienter med ubehandlede levermetastaser er ringe. Den mediane overlevelse er omkring ti måneder (3), og ingen lever efter fem år. Man har ud over medicinsk onkologisk behandling forsøgt ikkeoperative metoder til tumorablation. Det drejer sig om termiske metoder, kulde og varme, samt injektion af absolut alkohol (4-6). Forskellige UL-vejledte minimal invasive varmebehandlingsmetoder er udført eksperimentelt og i pilotserier på Amtssygehuset i Herlev siden slutningen af 1980'erne. Først med laserkoagulation via tynde laserfibre, der blev indført gennem tynde kanyler (14 gauge) (7), siden med tumoropvarmning med mikrobølger, der blev appliceret gennem en vandkølet mikrobølgeantenne (8). Fra 1990 er der udviklet varmekoagulation vha. radiofrekvens (RF) (9, 10), som for tiden er den mest effektive og lovende af de minimal invasive teknikker. RF blev indført på Amtssygehuset i Herlev i 1998. Her er teknikken cooled needle udviklet (11), og siden 2000 er radiofrequency interstitial thermal ablation -teknikken (RITA) taget i brug. I denne artikel beretter vi om vores erfaringer med RF-behandling af maligne levertumorer.

Metode

Ved RF-behandlingen anvender man to elektroder, og behandlingen fungerer i princippet som elektrokoagulation. Den ene elektrode er den uisolerede spids af en 14 gauge nål, der placeres i den tumor, som ønskes destrueret. Den anden elektrode er en stor, flad elektrode (neutralelektroden), som sættes på patientens lår. En generator skaber en strøm mellem de to elektroder (Fig. 1 ). Der anvendes vekselstrøm med en frekvens i området 450-500 kHz. Deraf navnet radiofrekvens, da frekvensen svarer til frekvensen for radiobølger. Ved denne frekvens er den elektriske modstand i kroppen relativt lille, og der kan derfor genereres stor strømtæthed omkring RF-nålen, og der afsættes betydelig varme. Ved opvarmning over 45°C fremkaldes proteindenaturering og celledød. Der tilstræbes opvarmning til over 60°C. For at opnå størst mulig udbredelse af varmeenergien er det vigtigt at undgå forkulning, da ledningsevnen i vævet ellers hæmmes betydeligt. For at undgå dette kan man anvende en kølet nål. Dette opnås vha. cirkulerende vand i tynde skyllekanaler i nålen (cooled needle ) (11). Der er desuden indbygget temperaturføler i nålen, så opvarmningen kan styres. En anden, og nu meget anvendt metode, RITA, er at anvende multiple elektroder og temperaturfølere (op til ni), som kan føres ud af RF-nålens spids, når denne er anbragt i tumoren (Fig. 1 og Fig. 2 ).

RF-nålen kan indføres UL-vejledt i tumoren perkutant, vha. laparoskop eller ved åben kirurgi. Den perkutane behandling foretages i generel anæstesi. Hver ablation af et 4-5 cm i diameter stort vævsområde tager 10-30 minutter. Når RF-nålen retraheres øges strømstyrken, så nålestikkanalen koaguleres for at undgå udsæd af tumorceller. Den perkutane teknik anvendes ved tumorer, der er op til 4 cm i diameter og er lokaliseret, så RF-nålen UL-vejledt kan indføres i tumoren (Fig. 2, Fig. 3 ). Større tumorer kræver derfor flere overlappende nåleapplikationer. Laparoskopisk RF-behandling anvendes nu ved overfladisk beliggende tumorer, som kan være vanskelige at erkende tilstrækkeligt godt visuelt ved perkutan UL-scanning (Fig. 4 ). Åben RF-behandling udføres evt. samtidig med resektion af resecerbare tumorer, hvor ikkeresecerbare tumorer RF-behandles. Man kan da samtidig foretage inflow -okklusion af levergennemblødningen med tang på ligamentum hepatoduodenale (Pringles manøvre). Herved kan kølevirkningen af levergennemblødningen mindskes, så et større tumorrumfang kan opvarmes og destrueres. Samtidig kan tumorer, der er tæt på større blodkar, specielt v. portae og v. hepatica, bedre behandles.

Indikationer for radiofrekvensbehandling af levertumorer er: Biopsiverificerede maligne levertumorer, primære eller sekundære uden påviselig ekstrahepatisk spredning hos de patienter, der ikke kan behandles med leverresektion. Det drejer sig om tumorer i begge leverlapper, teknisk ineksstirpable tumorer og tumorer hos patienter, der ikke kan tåle operation.

Tumorerne må sædvanligvis ikke være over 4 cm i diameter for perkutan behandling og ikke over 6 cm i diameter for åben eller laparoskopisk behandling. Der bør ikke være over fire tumorer ved perkutan og laparoskopisk behandling.

Ved perkutan og laparoskopisk behandling kan patienterne udskrives senere samme dag eller næste dag, hvis der ikke er tegn på komplikationer. Efter åben RF-behandling er patienterne indlagt i flere dage.

Efter fem uger foretages der CT og efter seks uger UL-scanning for at bedømme effekten af RF-behandlingen (Fig. 4). Der tages UL-vejledt biopsi fra randzonen af det RF-behandlede område for at se, om der resterer levende tumorvæv. Hvis der ikke resterer levende tumorvæv foretages UL-scanning hver tredje måned det første år og siden hver sjette måned. Hvis nye tumorer diagnosticeres, foretages der fornyet RF-behandling, hvis ovennævnte indikationer stadig er opfyldt.

Materiale

I perioden fra den 15. december 1998 til den 31. oktober 2001 blev der behandlet 37 patienter med levertumorer, ti kvinder og 27 mænd med en medianalder på 64 år (spændvidde 25-80 år) (Tabel 1 ). Hos 18 patienter var tumorerne lokaliseret i én leverlap og hos 19 i begge leverlapper. Syv patienter var tidligere leverresecerede for metastaser fra kolorektalcancer, men havde senere fået diagnosticeret nye levermetastaser.

Enogtyve patienter fik foretaget perkutan RF-behandling, otte patienter fik foretaget kombineret leverresektion og RF-behandling af ikkeresecerbare tumorer. Seks patienter fik foretaget åben (operativ) RF-behandling. To patienter fik foretaget laparoskopisk RF-behandling (Tabel 2 ). Patienterne havde ved første behandling i alt 83 tumorer, mediant to (spændvidde 1-10) med diametre fra 1 cm til 6 cm. Der blev foretaget i alt 54 RF-behandlinger, mediant 1 (spændvidde 1-10) (Tabel 1). 21 patienter blev behandlet med cooled needle - og 16 med RITA-teknik.

Resultater

Patienterne var indlagt i mediant to dage (spændvidde 1-19 dage). Efter perkutan behandling var indlæggelsestiden et døgn. Længst indlagt var patienter, der fik foretaget intraoperativ, åben RF-behandling eller kombineret leveresektion og RF-behandling.

Seks patienter fik komplikationer. Fire fik absces i det RF-behandlede område, en efter åben, tre efter perkutan behandling. Abscesserne kunne alle alene behandles med perkutan UL-vejledt drænage. En patient fik en mindre hudnekrose på grund af forbrænding ved nåleindstiksstedet. En patient fik operationskrævende nåleperforation af colon. Der var ingen postoperative dødsfald.

Ved kontrol 5-6 uger efter RF-behandlingen var der komplet tumorsvind hos 24 patienter (83%) (Tabel 3 ). Hos yderligere fem var der partielt tumorsvind. Otte patienter var så nylig RF-behandlede, at tumorsvind endnu ikke kunne bedømmes. Ti af de 29 patienter har senere i kontrolperioden fået påvist nyt tumorvæv (34%). Fem patienter døde 4-26 måneder efter RF-behandlingen, alle med recidiv i leveren, som ikke yderligere kunne RF-behandles. Toogtredive patienter (86%) levede i 1-34 måneder efter start af RF-behandlingen (Fig. 5 ). Tolv af de 29 patienter (41%) var efter 3-28 måneder, mediant 16 måneder, uden tegn på tumor i eller uden for leveren. Tolv af de 29 patienter (41%) lever med recidiv i leveren og/eller andre organer (Tabel 3).

Diskussion

RF-behandling synes at være den mest effektive og simple af de udviklede minimal invasive teknikker til ablation af levertumorer. De nyudviklede RF-teknikker, specielt RITA-teknikken sikrer en ensartet kuglerund og kontrolleret vævsdestruktion, der er større end ved de andre varmebehandlingsmetoder. Apparaturet er forholdsvis billigt og let at anvende. Det er muligt at foretage perkutan RF-behandling i lokal analgesi, men vi har anvendt generel anæstesi, da behandlingen ofte udløser smerter fra leveren, kan kræve multiple nåleapplikationer, og patienten skal kunne ligge stille for at opnå optimal behandling. Intraoperativ RF-behandling anvendes tiltagende hyppigt sammen med resektion af levertumorer, når der ved operationen findes flere tumorer end de resecerbare.

Der er berettet om tilfælde af udsæd af tumorceller i indstikskanalen for RF-nålen (12). Dette kan undgås ved at koagulere kraftigt under retraktion af nålen. I dette materiale var der ingen tilfælde af tumorspredning til stikkanalerne.

Indlæggelsestiden efter perkutan eller laparoskopisk RF-behandling er én til få dage, og komplikationerne ved behandlingen er få, 5-15% (6, 13-17).

I større patientserier (6, 13-17) er der opnået tumorsvind hos 80-100% af patienterne efter én eller flere RF-behandlinger, hvilket svarer til de 83% i dette arbejde. Det kan være vanskeligt at bedømme behandlingseffekten ved CT eller UL-scanning kort efter RF-behandlingen. Derfor bør man vente 5-6 uger med disse undersøgelser for at kunne bedømme, om tumornekrosen er fuldstændig. Desuden tages der rutinemæssig UL-vejledt biopsi af randzonen i det behandlede område. Tidligt efter behandlingen kan det desuden være umuligt at bedømme histologisk, om cellerne er døde, hvorfor der skal gå 5-6 uger før kontrol med biopsi.

Det er et fremskridt, at der ved RF-behandling af patienter, der opfylder de anførte indikationer, kan opnås forlænget overlevelse; i større arbejder med median observationstid op til 6-22 måneder recidivfri overlevelse hos 50-90% (6, 9, 14, 16, 17). I dette arbejde fandtes recidivfri overlevelse hos 41% med en median observationstid på 16 måneder.

Der foreligger ikke kontrollerede undersøgelser af RF-behandling over for anden behandling, og den er ikke sammenlignet med leverresektion ved operable tumorer. Selv om der næppe er tvivl om, at RF-behandling vil kunne kurere små og få levertumorer, kan dette kun bevises ved randomiserede undersøgelser. I fremtiden bør RF-behandling i kombination med adjuverende kemoterapi evalueres i prospektive undersøgelser.

Summary

Ultrasound-guided radio frequency ablation of maligna nt liver tumours.

Ugeskr Læger 2002; 164: 4646-50.

Introduction: Radio frequency ablation (RFA) of malignant tumours is a new and promising treatment modality. The aim of this study was to evaluate the method in patients with non-resectable liver tumours.

Materiale and methods: RFA was performed under the guidance of ultrasonography and general anaesthesia in 37 patients from December 1998 to November 2001. Six patients had primary liver cancers, and 31 metastases from other cancer, often colorectal cancer.

Results: Eight patients could not be evaluated because of the short follow-up time. Twenty-four of 29 patients (83%) achieved a complete tumour response. Twelve patients (41%) are alive after 3-28 (median 16) months, without recurrence. Twelve patients (41%) are alive after 1-34 (median 14) months, with recurrence. Five patients (14%) died after 4-26 (median 11) months, because of recurrence in the liver and/or other organs. Four patients had minor complications and one a major complication. There was no postoperative mortality.

Discussion: RFA can be offered to patients with non-resectable liver tumours when it is technically possible. The treatment can be performed with few complications, requires only a short hospital stay, and is cheaper than other treatments. Prolonged survival is attained in 40-50% cent of the patients.

Flemming Burcharth, kirurgisk gastroenterologisk afdeling, Amtssygehuset i Herlev, DK-2730 Herlev. E-mail: flbu@herlevhosp.kbhamt.dk

Antaget den 24. maj 2002.

Amtssygehuset i Herlev, kirurgisk gastroenterologisk afdeling og ultralyd-afdelingen.