Ultralydskanning er førstevalg ved mistanke om kronisk venesygdom i underekstremiteterne

Kronisk venesygdom (KVS) i underekstremiteterne viser sig hyppigst i form af varicer, som er forårsaget af refluks i vena saphena magna, men kan også opstå pga. posttrombotiske forandringer i de dybe vener eller kompression af iliacavenerne [1-3]. Prævalensen af KVS er ca. 25% og stiger med alderen [1]. Til vurdering af KVS er clinical-etiology-anatomy-pathophysiology (CEAP) det mest anvendte klassifikationssystem
(Tabel 1) [4].

KLINISK PRÆSENTATION

Varicer er subkutane, ofte slyngede vener, der måler mindst 3 mm i diameter målt mens patienten står op [4]. Venøse symptomer er bl.a. kramper, uro, træthed, tyngdefornemmelse, kløe og smerter, og ofte ses der forværring ved varme, ved stående stilling og sidst på dagen, men bedring ved ro og elevation [1, 6]. Objektive fund såsom ødem, pigmentering, eksem og sår ses ved sværere sygdom (Figur 1A) [1, 6]. Varicer er hyppigst lokaliseret medialt på crus og femur i relation til en insufficient vena saphena magna [5], men sjældnere ses der også varicer posteriort på crus som følge af klapinsufficiens i vena saphena parva [1]. Hos ca. 10% ses der varicer, som ikke har relation til saphenavenerne, men til f.eks. pudendus-, glutealis- eller ovaricavenerne [7]. Venøs claudicatio ses typisk ved iliofemoral udløbsobstruktion [8].

PATOFYSIOLOGI OG INDDELING

KVS skyldes venøs klapinsufficiens og/eller obstruktion, der fører til ambulant venøs hypertension, som er øget tryk i venerne under gang [8]. Der kan som følge af KVS opstå både primære og sekundære varicer. Primære varicer skyldes idiopatisk klapinsufficiens i de overfladiske vener, hvilket medfører forlænget retrogradt flow i stående stilling. Dette betegnes refluks [6]. Primære varicer forekommer hyppigst uden andre objektive forandringer, hvorimod sekundære varicer ses som følge af sygdom i de dybe vener og oftere optræder med sværere forandringer som ødem, pigmentering, eksem og sår [5, 8].

KVS i de dybe vener kan desuden forekomme uden varicedannelse og ses i forbindelse med både trombotiske og ikketrombotiske tilstande [2, 3]. Symptomer efter dyb venøs trombose (DVT) kaldes posttrombotisk syndrom og er en forholdsvis hyppig årsag til KVS [3]. Efter DVT forekommer der ofte en rekanalisering af de tromboserede vener. Rekanaliseringen kan være fysiologisk eller medikamentelt induceret, og den ledsages af en inflammationsreaktion. En ufuldstændig rekanalisering kan forårsage udløbsobstruktion fra ekstremiteten pga. venøse stenoser, og inflammationsreaktionen kan forårsage klapdestruktion med deraf følgende dyb refluks [3]. Udløbsobstruktion er typisk lokaliseret i vena femoralis communis, iliacavenerne og/eller vena cava inferior [8]. Årsager til udløbsobstruktion proksimalt for ingvinalligamentet er, foruden posttrombotiske forandringer, kompression pga. rumopfyldende processer f.eks. cancer og May-Thurner-syndromet,
der forårsages af forandringer i den venstre vena iliaca communis sekundært til kompression fra den højre
arteria iliaca communis, hvor arterien krydser foran
venen [2, 3, 9].

BEHANDLING

Varicer behandles med kompressionsstrømper, åben kirurgi eller endovenøst med forskellige kateterbehandlinger samt skumsklerosering [5]. Evidensen for intravenøse stentbehandlinger af obstruktioner i iliacavenerne er svag, og behandlingen foretages meget sjældent i Danmark [10, 11]. Forud for endovenøs eller
kirurgisk behandling suppleres den objektive undersøgelse altid med en ultralydundersøgelse til afklaring af sygdommens udbredelse, omfang og art [1].

VENERNES ANATOMI

Vena saphena magna er lokaliseret medialt på låret og har ofte parallelt forløbende vener, hvor den hyppigste anteriore gren og den mindre hyppige posteriore gren kaldes henholdsvis den anteriore og den posteriore accessoriske vena saphena magna (Figur 2). På underbenet kaldes den posteriore accessoriske gren arkadevenen [12, 13]. Vena saphena parva er lokaliseret posteriort på underbenet og har hyppigt en kranial forlængelse på bagsiden af låret. Hvis parvas forlængelse har forbindelse med vena sapnena magna, betegnes den som vena Giacomini [12, 13]. Vena saphena magna og vena saphena parva henregnes til de overfladiske vener, selvom de forløber i deres egne fascieloger, hvilket giver anledning til ultralydtegnet »saphenaøjet« (Figur 1B). Perforantvenerne er talrige (flere hundreder) og forbinder de overfladiske vener med
de dybe vener, der er lokaliseret profundt for muskelfascien [13].

De dybe crusvener (venae tibiales anteriores, venae tibiales posteriores, venae fibulares, venae solei og venae gastrocnemii) konfluerer i vena poplitea og bliver ved forløbet fra poples ind i femoralkanalen til vena femoralis, som igen ændrer navn til vena femoralis communis ved indløbet af vena profunda femoris (Figur 2) [12, 14]. Alle de nævnte vener er dybe vener, og vena femoralis’ tidligere navn vena femoralis superficialis er forladt, idet navnet gav anledning til forvirring. Vena poplitea og vena femoralis har hyppigt store parallelt forløbende vener, hvorimod dette næsten aldrig ses for vena femoralis communis, iliacavenerne og vena cava inferior [13, 15, 16].

ULTRALYDUNDERSØGELSE

Duplex (B-mode- og farve-Dopplerultralyd)-skanning er i kombination med triplex (B-mode-, farve-Doppler- og spektral Dopplerultralyd)-skanning den kliniske standard til vurdering af venerne på underekstremiteterne [8, 17]. Ved undersøgelse for KVS skannes der med
B-mode-ultralyd på tværs af venernes længderetning (tværskanning), hvorved deres forløb kortlægges [18]. Ved tværskanning med farve-Dopplerultralyd vinkles transduceren ca. 60 grader kaudalt i forhold til hudens overflade, og flowet afbildes med rødt og blåt inden for en boks [19]. Ved tolkning af farveskiftene kan undersøgeren danne sig en kvalitativ vurdering af flowets
retning og varighed (»eye-balling«) [20]. Med spektral Dopplerultralydskanning kan flowets retning og varighed kvantificeres i tværskanning, hvorimod spidshastigheden kræver længdeskanning (Figur 1C)
[19, 21, 22].

7-14 MHz lineære transducere anvendes til skanning af venerne på benene hos normalvægtige, hvorimod det kan være nødvendigt at anvende 3-7 MHz-transducere inkl. konvekse prober til skanning af adipøse patienter, særligt ved skanning af venerne i bækkenet og abdomen [17, 19, 21]. Der er ingen kontraindikationer for ultralydundersøgelsen, og den kan gentages uden nogen form for risiko [21].

Undersøgelse for refluks

Ved undersøgelse for varicer uden andre forandringer er fokus på vena saphena magna og vena saphena parva. Patienten står på en skammel med vægten på det modsatte ben af det, der skal undersøges. Det ben, der undersøges, roteres udad og holdes afslappet ved placering af hælen på fodryggen af modsatte fod. Med farve-Dopplerultralydtværskanning undersøges der for klapinsufficiens, idet undersøgeren udfører et tryk, distalt for hvor der undersøges, på underbenets eller det nedre lårs bløddele, som derved provokerer det antegrade flow, hvorefter kompressionen slippes og en evt. refluks visualiseres (Figur 1D). Der skannes for refluks ved den safenofemorale overgang, vena saphena magna på låret, femoralkanalperforantvenerne inferomedialt på låret, underbenets mediale perforantvener, samt hvor der i øvrigt er mistanke herom [1, 18]. Saphenavenerne har typisk mindre diameter distalt for insufficiente forgreninger og øget diameter ved indløb af refluks fra en betydelig insufficient perforantvene [18, 23]. De store dybe vener, vena poplitea, vena femoralis og vena femoralis communis, undersøges på samme måde for refluks og tegn på resterende obstruktion eller okklusion efter tidligere DVT [8]. Patologisk refluks i de overfladiske vener defineres ved retrogradt flow med varighed ≥ 0,5 sekund, men varer typisk flere sekunder (Figur 1C) [18]. Grænsen på ≥ 0,5 sekund gælder desuden for de dybe crusvener og vena profunda femoris, hvorimod perforantvenerne har en marginalt lavere grænse på ≥ 0,35 sekund og vena poplitea, vena femoralis samt vena femoralis communis en højere grænse på ≥ 1 sekund [1, 5, 17, 18, 24, 25].

Efter undersøgelse af venerne på forsiden og indersiden af låret vender patienten sig og har nu det undersøgte bens fod hængende ud over skamlens bagkant, hvorefter vena saphena parva kortlægges fra den safenopopliteale overgang i poples til anklen. Undersøgelsen fortsættes på baglåret, hvis venen har en kranial forlængelse [13, 17, 21].

Undersøgelse for udløbsobstruktion

Ved mistanke om udløbsobstruktion suppleres undersøgelse, hvor patienten står op med en undersøgelse, hvor patienten ligger ned [21]. Der skal opstå mistanke om udløbsobstruktion, hvis patienten tidligere har haft DVT, symptomer på afløbshindring såsom venøs claudicatio, svær evt. ensidig hævelse eller diskrepans mellem symptomerne og graden af refluks under undersøgelsen, hvor patienten står op, f.eks. ved venøse stasesymptomer uden varicer. Med triplexskanning kan signifikante obstruktioner (≥ 50%) i iliacavenerne erkendes, da der ses lumenreduktion og højere strømningshastighed over forsnævringen [22]. Ved brug af en skanningsalgoritme hvor flere mål indgår, kan der opnås en
sensitivitet på 92% og en specificitet på 87% mht. diagnosticering af signifikante obstruktioner [26]. Med triplexskanning af vena femoralis communis evalueres udløbet fra ekstremiteten, da flowet i venen påvirkes af respirationen under normale forhold, idet inspirationen hæmmer tilbageløbet, og eksspirationen fremmer det. Respirationens indvirkning på flowets fluktuationer reduceres ved betydende obstruktioner og kan i tilfælde med kritiske obstruktioner (≥ 80%) optræde med monofasisk strømning hos 63% af patienterne, hvorimod der ved mindre signifikante obstruktioner (50-79%) kun ses monofasiske strømning hos 8% [26]. Spektral Dopplerundersøgelsen af vena femoralis communis kan sammenlignes med den asymptomatiske side, hvorved mindre sideforskelle i respirationens indvirkning og mindre betydende obstruktioner kan erkendes [18, 21].

Andre diagnostiske modaliteter

CT-venografi og MR-venografi anvendes sjældent og kun på særlige indikationer, men kan i nogle tilfælde bidrage til evalueringen af venerne i pelvis og abdomen, da teknikkerne er mindre afhængige af patientens størrelse og af tarmluft, som er begrænsende faktorer for ultralydskanning [8]. Kontrastflebografi og venøs intravaskulær ultralydskanning er invasive undersøgelser, der anvendes til grundigere karakterisering af obstruktioner hos patienter, hvor der planlægges intravenøs stentbehandling [27].

PERSPEKTIVERING

Med nye vinkeluafhængige ultralydteknikker, som
f.eks. vector flow imaging (VFI), kan man potentielt estimere blodets hastighed mere præcist end med konventionel Dopplerultralydskanning, der er begrænset af insonationsvinklen [19, 28, 29]. I et nyligt publiceret studie med VFI implementeret på en kommerciel ultralydskanner er det påvist, at VFI og konventionel spektral Dopplerultralydskanning måler spidshastigheder i vena poplitea med samme præcision [30]. Fremtidige studier skal vise, om VFI kan bidrage med kvantitative målinger i andre venesegmenter f.eks. i vena femoralis communis, hvor konventionel Dopplerultralydskanning i højere grad er begrænset af vinkelafhængigheden pga. venens parallelle forløb med hudens overflade [19].

Ifølge et nyligt publiceret review er stentning af iliacavenerne en ny, sikker og lovende teknik, som potentielt kan komme mange patienter til gode, hvis evidensen underbygges [10, 27]. Det er derfor vigtigt med en sikrere diagnostik af venøse obstruktioner, da intravenøse undersøgelser og behandling dermed kan tilbydes til de rette patienter. Hvis man med VFI kan finde det samme spænd af hastigheder med en bedre præcision end med spektral Dopplerultralydskanning, kan teknikken have mulighed for at finde en plads inden for venediagnostikken.

KONKLUSION

Ultralyd er den primære billedmodalitet til diagnostik af patienter med venesygdomme i underekstremiteterne inkl. KVS. Ved mistanke om KVS undersøges der med patienten i stående stilling for refluks i de overfladiske vener samt i vena femoralis communis, vena femoralis og vena poplitea. De tre vener kan undersøges for posttrombotiske forandringer med patienten i stående stilling, men en grundigere undersøgelse for disse foretages bedst med patienten i liggende stilling, hvor også udløbsobstruktion fra ekstremiteten undersøges bedst.

Korrespondance: Thor Bechsgaard.
E-mail: thorbechsgaard@gmail.com

Antaget: 16. august 2016

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 31. oktober 2016

Interessekonflikter: