Ultralydundersøgelse af gravide kvinder i Danmark 1999-2000

Introduktion: Undersøgelsens formål var at tilvejebringe en epidemiologisk beskrivelse af den obstetriske ultralyd (UL)-undersøgelsesaktivitet i Danmark 1999-2000 og sammenligne resultaterne med lignende undersøgelser foretaget i 1990 og 1995.

Materiale og metoder: Design: Der blev foretaget en enqueteundersøgelse baseret på hospitalsjournaler og patientinterview. Regi: Undersøgelsen fandt sted gennem en tougersperiode i maj 2000 med deltagelse af alle landets 44 fødesteder (32 gynækologisk-obstetriske specialafdelinger, 11 kirurgiske afdelinger med fødsler og en selvstændig fødeklinik). Materiale: I alt 2.384 kvinder, som fødte i undersøgelsesperioden på landets fødesteder. Variabler: Antal, type, sted og tidspunkt for de obstetriske UL-undersøgelser (OUL), som i løbet af graviditeten var foretaget hos de kvinder, der indgik i materialet.

Resultater: Kvinderne havde fået foretaget i alt 5.199 OUL, af hvilke 132 (2,5%) var foretaget i almen praksis eller i gynækologisk-obstetrisk speciallægepraksis, mens 5.067 (97,5%) var foretaget i hospitalsregi. 6,7% af kvinderne blev ikke UL-undersøgt i løbet af graviditeten mod 7,0% i 1995 og 20,3% i 1990. 38,8% blev undersøgt en gang. Det gennemsnitlige antal OUL i løbet af graviditeten var 2,2 for alle kvinder og 2,3 for alle UL-undersøgte kvinder. Det gennemsnitlige antal OUL pr. kvinde amterne imellem udviste en spændvidde på 1,5-2,7. Procentdelen af kvinder, der havde fået tilbud om UL-screening i de enkelte amter varierede fra nul til 100. I alt havde 70,1% af kvinderne i undersøgelsen fået tilbud om screening i 2000, mod 53,9% i 1995 og 40,3% i 1990.

Diskussion: Sammenlignet med undersøgelserne foretaget i 1990 og 1995 konstateres en fortsat stigende brug af UL-undersøgelser inden for obstetrikken om end stadig med stor regional variation i landet, såvel vedrørende tilbud om UL-screening som i den generelle brug. Når UL-screeningstilbud gives, findes fortsat en meget høj tilslutningsprocent.

Med det formål at tilvejebringe en ny statusbeskrivelse af organisation og brug af obstetrisk ultralyd (UL) i Danmark foretoges i foråret 2000 en ny enquete- og registreringsundersøgelse med samme design som to tidligere undersøgelser foretaget i henholdsvis 1990 og 1995 [1-4]. Resultater fra den organisatoriske del af undersøgelsen er præsenteret i [5]. Formålet med nærværende del af undersøgelsen var på en landsrepræsentativ stikprøve at tilvejebringe en detaljeret beskrivelse af antal, type, tidspunkt og sted for de UL-undersøgelser, gravide kvinder i Danmark fik foretaget i 1999-2000, og at sammenholde denne beskrivelse med resultaterne fra de tidligere undersøgelser og dermed beskrive udviklingen i tiårsperioden 1990-2000.

Materiale og metoder

I forbindelse med undersøgelsen »Organisation af obstetrisk ultralyd i Danmark 2000« [5] fik alle landets 44 fødesteder (32 gynækologisk-obstetriske specialafdelinger, 11 kirurgiske afdelinger med fødsler og en selvstændig fødeklinik) tilsendt en registreringsliste til anvendelse i en tougersperiode fra den 8. maj 2000 kl. 8.00 til den 22. maj 2000 kl. 8.00. Design, metode og definitioner var identiske med, hvad der blev anvendt ved undersøgelserne foretaget i 1990 [2] og i 1995 [4]. Afdelingerne blev anmodet om at registrere de ønskede variable ud fra journalerne og ud fra direkte oplysninger fra kvinderne. Alle landets fødesteder indvilligede i at deltage i undersøgelsen, som totalt kom til at omfatte 2.493 kvinder, der havde født på 43 afdelinger og en selvstændig fødeklinik. Det mediane antal fødsler pr. fødested var 45 med en spændvidde på 1-195.

Fire afdelinger gennemførte af forskellige grunde registreringen i en anden tougersperiode end den oprindelig planlagte. Disse afdelinger bidrog til totalmaterialet med i alt 213 kvinder, svarende til 8,5%.

For to afdelingers vedkommende var de anførte oplysninger alene hentet fra journalerne, og kvinderne havde således ikke haft lejlighed til eventuelt at korrigere eller supplere oplysningerne heri. De to afdelinger havde i alt 292 fødsler i registreringsperioden (11,7%). Man havde for en af disse to afdelingers vedkommende meddelt, at man ikke selv kunne føre registreringslisten, men at man var indforstået med at stille journalerne til rådighed for forfatteren med henblik på gennemgang på fødestedet. På denne afdeling var der i alt 148 fødsler (5,9%).

Af materialets 2.493 kvinder var i alt 91 henvisningspatienter eller tilflyttere. Disse kvinder ekskluderedes fra undersøgelsen, idet oplysningerne vedr. UL-undersøgelserne skønnedes at være mindre valide for dem end for de øvrige kvinder. Herudover blev 18 patienter med manglende tidsangivelse for en eller flere af de i graviditeten foretagne obstetriske UL-undersøgelser (OUL) på hospital ekskluderet. Undersøgelsens analysemateriale bestod således af 2.384 kvinder, hvoraf 38,7% var 25-29 år (medianalder 29 år, spændvidde 16-45 år), og i alt 42,8% var førstegangsfødende (mediant antal tidligere fødsler: en, spændvidde 0-7). 94,5% af kvinderne fødte på gynækologisk-obstetrisk specialafdeling og 5,5% på kirurgiske fødeafdelinger eller på den ene selvstændige fødeklinik. Da alle afdelinger havde returneret en enquete om organisatoriske forhold [5], kunne materialet samkøres med oplysninger herfra, eksempelvis vedrørende tilbud om UL-screening. En afdeling blev kun regnet som en UL-screeningsafdeling, såfremt alle afdelingens gravide fik et tilbud om en UL-screeningsundersøgelse, og en OUL blev kun regnet som en UL-screeningsundersøgelse såfremt alle afdelingens gravide fik en sådan tilbudt.

Tre afdelinger, der tidligere havde givet tilbud om screening, var ophørt hermed pr. 31. december 1999 før start på et medicinsk teknologivurde ringsprojekt om UL-screening. De gravide kvinder fra disse afdelinger, der deltog i nærværende undersøgelse, havde alle fået et tilbud om screening, hvorfor afdelingerne i forbindelse med denne undersøgelse er regnet som afdelinger med screeningstilbud.

Visse resultater er angivet pr. amt. Københavns og Frederiksberg Kommuner er i forbindelsen med undersøgelsen regnet som et ekstra amt.

Analyse blev foretaget ved hjælp af computerprogrammet Statistical Package for Social Sciences (SPSS) version 9.0. Ved statistisk analyse af frekvensfordelinger er der anvendt χ2-test med Yates korrektion, og ved statistisk analyse af det gennemsnitlige antal OUL er der anvendt uparret t-test. Signifikansniveau: p< 0,05.

I resultatafsnittets tekstafsnit er alene anført resultater fra nærværende undersøgelse. I alle tabeller er tillige anført resultaterne fra 1990- og 1995-undersøgelserne til sammenligning.

Resultater

Af Tabel 1 ses det, at 6,7% af kvinderne ikke fik foretaget OUL i løbet af graviditeten. 38,8% fik foretaget en OUL. Af Tabel 2 ses, hvor stor en procentdel af kvinderne, der havde fået foretaget mindst en OUL, fordelt efter amter. Der fandtes variation fra 75% i det amt, der havde procentvis færrest UL-undersøgte kvinder, til 100% i det amt, der havde flest. Af tabellen ses også det gennemsnitlige antal OUL i løbet af graviditeten pr. kvinde og pr. undersøgt kvinde. Disse tal er på landsbasis henholdsvis 2,18 OUL i gennemsnit for alle kvinder (spændvidde: 1,50-2,73) og 2,34 OUL i gennemsnit for alle UL-undersøgte kvinder (spændvidde 1,86-2,75). Undersøgelsens 2.384 kvinder fik i alt foretaget 5.199 OUL. Af Tabel 2 ses endvidere, hvor stor en procentdel af kvinderne i amterne, der havde fået tilbud om en screeningsundersøgelse. Denne procent varierede fra 0 til 100.

OUL i den primære sundhedssektor

I alt fire kvinder (0,2%) blev undersøgt i almen praksis, idet to kvinder var undersøgt en gang, og to kvinder var undersøgt to gange. Tooghalvfjerds kvinder (3%) havde fået foretaget OUL i speciallægepraksis, idet 46 kvinder var undersøgt en gang, 13 kvinder var undersøgt to gange, otte kvinder tre gange og fem kvinder fire eller flere (maks. ti) gange. Af alle OUL blev således 2,5% (132 ud af 5.199 OUL) foretaget i den primære sundhedssektor.

OUL i den sekundære sundhedssektor

97,5% af hele materialets OUL (5.067 ud af 5.199) blev foretaget i hospitalssektoren. I alt 1.670 kvinder (70,1%) var omfattet af et screeningstilbud; heraf havde 1.558 været screeningsundersøgt, hvilket giver en tilslutning til screeningsundersøgelserne på 93,3%. Tilslutningsprocenten var signifikant højere på Sjælland (94,9%) end i resten af landet 91,6% (χ2-test, p< 0,01). I alt blev der foretaget 1.558 screeningsundersøgelser (30% af alle OUL) på ovennævnte 1.670 kvinder.

Af øvrige OUL i hospitalsregi var de resterende 3.509 (69,3%) indikationsundersøgelser, som blev foretaget på 1.543 kvinder, hvoraf 44% fik foretaget en indikationsundersøgelse, 26,1% to, 14,5% tre og 15,4% fire eller flere indikationsundersøgelser. Det højeste antal undersøgelser, som en enkelt kvinde havde fået foretaget, var 29. Denne kvinde, der var gravid med monochoriske, diamniotiske gemelli, havde i alt fået foretaget 31 OUL i løbet af graviditeten (en screeningsundersøgelse, 29 indikationsundersøgelser samt en undersøgelse i speciallægepraksis).

Af Tabel 3 ses fordelingen af materialet efter screeningstilbud og afdelingstype. Det gennemsnitlige antal OUL var for totalmaterialets kvinder med screeningstilbud: 2,24 og for kvinder uden screeningstilbud: 2,04. Ved t-test fandtes signifikant forskel på det gennemsnitlige antal OUL i de to grupper (p< 0,05). Det gennemsnitlige antal OUL for alle kvinder på gynækologisk-obstetrisk afdeling med tilbud om en screeningsundersøgelse var 2,26, som skal ses i forhold til 2,11 OUL i gennemsnit for kvinder på gynækologisk-obstetrisk afdeling uden tilbud om screening (ikke signifikant, p= 0,09, t-test). På kirurgiske afdelinger var det gennemsnitlige antal OUL for kvinder med tilbud om screening 1,78 og for kvinder uden tilbud 1,34. Forskellen fandtes signifikant forskellig (p < 0,05, t-test).

Tre gynækologisk-obstetriske afdelinger, der gav alle gravide kvinder tilbud om en UL-screeningsundersøgelse ved 18-19 uger, inkl. gennemskanning for misdannelser, gav også en stor del, men ikke alle kvinder, på deres respektive afdelinger mulighed for deltagelse i et nakkefoldsprojekt med UL-skanning ved 11-14 uger mhp. screening for Downs syndrom. Da som nævnt ikke alle kvinder fik dette tilbud, er afdelingerne regnet som afdelinger med et screeningstilbud. I alt 313 kvinder fra disse tre afdelinger indgik i nærværende undersøgelse. 99% af kvinderne havde fået foretaget mindst en OUL i løbet af graviditeten, og det gennemsnitlige antal OUL pr. kvinde var 2,73.

Tidspunkt for OUL i den sekundære sundhedssektor

Af 714 kvinder uden tilbud om screening havde 414 (58%) fået foretaget mindst en indikationsundersøgelse på et tidspunkt i graviditeten (14-20 fulde uger), hvor man må forvente, at en UL-undersøgelse uanset indikation også måtte omfatte undersøgelse for liv og flerfoldssvangerskab, placentalokalisation og gestationsalderbestemmelse, alle undersøgelser som ved en såkaldt type 1-screening (Tabel 4 ). I alt 143 kvinder (20%) uden tilbud om screening havde fået foretaget mindst en indikationsundersøgelse i intervallet 11-14 uger - et tidspunkt, som er optimalt for en nakkefoldsskanning (nuchal translucency ).

I Fig. 1 ses antallet af OUL i den sekundære sundhedssektor for kvinder med og uden tilbud om screening, vægtet pr. 10.000 kvinder og afbildet efter undersøgelsestidspunkt. I begge grupper ses undersøgelsesantallet at toppe i henholdsvis 16-19 og 35-38 fulde uger.

I Fig. 2 ses for kvinder med tilbud om screening fordelingerne efter opdeling af undersøgelserne i screeningsundersøgelser og undersøgelser foretaget på indikation.

Diskussion

Undersøgelsen tilvejebringer sammen med den organisatoriske undersøgelse [5] en statusbeskrivelse vedrørende obstetrisk UL i Danmark 2000 og bidrager samtidig til en beskrivelse af udviklingen inden for området i tiårsperioden 1990-2000, når resultaterne sammenholdes med undersøgelserne foretaget i 1990 [2] og 1995 [4]. Undersøgelsens styrke er, at dens design, metode og definitioner er identiske med, hvad der er anvendt ved de tidligere undersøgelser samt de kliniske afdelingers 100% deltagelse i alle undersøgelserne.

Som kontrol på personregistreringens fuldstændighed blev der, som ved de tidligere undersøgelser, fra Det Centrale Personregister, udtrukket antallet af fødte i Danmark (eksklusive Grønland) i projektperioden (fra den 8. maj 2000 til den 21. maj 2000, begge dage inklusive), hvilket var 2.612 børn. Herfra skal trækkes antallet af hjemmefødte - ca. 1%, ligesom der skal korrigeres for flerfoldsfødsler - ca. 2% [6]. Dette tal (ca. 2.535) skal sammenlignes med de i undersøgelsen reg istrerede 2.493 kvinder, hvoraf 213 (8,5%) havde født på afdelinger, der havde valgt en anden tougersregistreringsperiode end den anbefalede. Med forbehold for disse mindre usikkerheder må personregistreringsprocenten betragtes som meget tilfredsstillende.

Undersøgelsesresultaternes validitet er også afhængig af den omhu, hvormed oplysningerne har været indsamlet hos den enkelte. For at tilstræbe så høj nøjagtighed i data som muligt, var afdelingerne som ved de tidligere undersøgelser blevet bedt om at føre registreringslisten ud fra oplysninger indhentet fra såvel kvinden som kvindens journal. Kvinderne havde dermed mulighed for at korrigere eller supplere journaloplysningerne. Dette var specielt vigtigt af hensyn til oplysninger om evt. OUL i almen praksis eller speciallægepraksis. For 292 kvinders vedkommende (11,7%) var oplysningerne imidlertid kun indhentet fra journalen. Betydningen heraf er formentlig lille dels pga. den beskedne procentstørrelse, og dels fordi undersøgelsen har vist, at antallet af OUL i primærsektoren fortsat var beskedent (2,5% af alle OUL). Generelt vurderes evt. underrapportering i antal OUL pga. hukommelsesbias, i de tilfælde hvor journaloplysningerne har været mangelfulde, som mindre sandsynligt, da kun 16% af kvinderne havde fået foretaget fire eller flere OUL i løbet af graviditeten.

Undersøgelsens hovedresultat er, sammenholdt med de tidligere undersøgelser, påvisningen af en fortsat stigende brug af UL-undersøgelser inden for obstetrikken, hvor det gennemsnitlige antal OUL pr. kvinde er steget fra 1,5 i 1990 og 1,9 i 1995 til 2,2 i 2000 ligesom procentdelen af kvinder, der ikke har fået foretaget nogen OUL i graviditeten har været faldende fra 20,3% i 1990 til 6,7% i 2000 (Tabel 3). Det gennemsnitlige antal OUL pr. kvinde fandtes at være signifikant højere for gruppen af alle kvinder med tilbud om screening (2,2) end for alle kvinder uden tilbud (2,0), mens der ikke fandtes signifikant forskel på det gennemsnitlige antal OUL for gruppen af kvinder på gynækologisk-obstetriske afdelinger med tilbud om screening (2,3) og antallet pr. kvinde på gynækologiske afdelinger uden tilbud om screening (2,1). Netop disse to grupper er de mest interesante, da over 90% af landets fødsler nu foregår på gynækologisk-obstetriske specialafdelinger [5]. Det er fortsat kun fra Norge, der er publiceret en undersøgelse, som viste, at det gennemsnitlige antal OUL pr. kvinde faldt efter indførelse af UL-screening. Screening vurderedes som værende hovedårsagen hertil [7]. Dette har som nævnt ikke kunnet påvises i denne eller i nogen af de tidligere danske landsdækkende undersøgelser [2, 4] og ej heller i nogen af de publicerede randomiserede undersøgelser på området, hvor det gennemsnitlige antal OUL er opgjort i screenings- og ikke-screeningsgruppen [8-12]. I samme periode, hvor denne stigning i det gennemsnitlige antal OUL pr. kvinde har fundet sted, er der sket en teknologidiffusion, hvor mange fødeafdelinger har fået lettere adgang til OUL. Dette ses bl.a. af, at der i tiårsperioden skete et kraftigt fald i antallet af røntgenafdelinger/billeddiagnostiske afdelinger involveret i OUL, fra 25 afdelinger i 1990 til kun fire afdelinger i 2000 [5]. OUL foretages nu væsentligst på landets fødeafdelinger.

På trods af Sundhedsstyrelsens hidtil manglende rekommandation af UL-screening i graviditeten [13] har antallet af kvinder, der har fået screeningstilbud, været stigende i tiårsperioden [5]: 1990: 39,9%, 1995: 51,4% og 2000: 55,0%, dog fortsat med en betydelig regional variation (Tabel 2). Blandt de kvinder, som indgik i denne undersøgelse, havde 70,1% fået tilbud om screening, men screeningsprocenten faldt pr. 1. januar 2000, hvor tre gynækologisk-obstetriske afdelinger, der tidligere havde givet alle gravide på deres afdelinger et tilbud om UL-screening, ophørte hermed for at starte et medicinsk teknologivurderingsprojekt. Når tilbud om UL-screening gives, er der fortsat meget høj tilslutning hertil: 1990: 88,6%, 1995: 88,7% og 2000: 93,3%.

Sundhedsstyrelsen har som nævnt hidtil ikke ment at kunne anbefale UL-screening, men vejledningen om prænatal genetisk information, rådgivning og undersøgelse [14] er i øjeblikket under revision. En arbejdsgruppe under Sundhedsstyrelsen, der har haft som kommissorium at udarbejde en teknisk rapport, som kan danne baggrund for en mulig revision af ovennævnte vejledning, har medio marts 2003 offentliggjort sin rapport [15]. Rapporten er nu sendt til høring.

Konklusion

Sammenlignet med undersøgelserne foretaget i 1990 og 1995 konstateres en fortsat stigende brug af UL-undersøgelser inden for obstetrikken, om end stadig med stor regional variation i landet såvel vedrørende tilbud om UL-screening som i den generelle brug. Når UL-screeningstilbud gives, findes fortsat en meget høj tilslutningsprocent.

Finn Stener Jørgensen, Ultralydklinikken, Juliane Marie Centret, Afsnit 4023, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø.

Antaget den 2. september 2003.

Statens Institut for Folkesundhed, København, og

H:S Rigshospitalet, Juliane Marie Centret, Ultralydklinikken.

Afdelingerne takkes for deltagelse. Cand.scient. Søren Rasmussen , Statens Institut for Folkesundhed, takkes for udførelse af de statistiske test.

Undersøgelsen var godkendt af Den Videnskabsetiske Komité for Københavns og Frederiksberg Kommuner (J.nr. KF 11-017/00).

1. Jørgensen FS. Organisation af obstetrisk ultralyd i Danmark 1990. Ugeskr Læger 1992;154:2898-905.
2. Jørgensen FS. Ul