Ultralydvejledt perkutan parathyroideaablation

Interventionel ultralyd (UL) i behandlingen af primær hyperparatyroidisme (PHPT) omfatter UL-vejledt perkutan injektion af absolut ætanol (PEI) og interstitiel laserfoto-koagulation (ILP). Disse metoders vævsdestruktive egenskaber har længe været kendt, og fælles for dem er, at de inducerer en koagulationsnekrose ved en cytotoksisk - kemisk eller hypertermisk - effekt på tumorvæv.

Ved PEI placeres en kanyle UL-vejledt med spidsen centralt i parathyroideatumoren efter forudgående lokalanæstesi givet subkutant og intramuskulært. Under kontinuerlig UL-monitorering injiceres langsomt en mængde absolut ætanol (95-100%) indtil komplet dissemination af væsken (fremtræder hyperekkoisk) intranodulært. Den absolutte mængde afhænger af parathyroideatumorens størrelse, men typisk injiceres et volumen svarende til 20-50% af tumorens størrelse. Afhængig af serum ioniseret calcium og parathyroideahormon (PTH) gentages behandlingen efter 1-7 dage, der gives typisk 2-3 behandlinger i alt og område(r) med persisterende vaskularisering søges behandlet. Fornyet behandling efter typisk mere end fire uger besværliggøres ofte af begyndende fibrose. Behandlingen gentages ikke ved opnået normokalkæmi trods vedvarende let forhøjet serum PTH; idet dette ikke nødvendigvis er et udtryk for behandlingssvigt, men er velkendt selv år efter succesrig kirurgisk paratyroidektomi.

UL-vejledt PEI blev første gang beskrevet i 1985 i en lille serie med 12 patienter med sekundær hyperparatyroidisme [1], og siden da er et stort antal serier med patienter med såvel primær som sekundær/tertiær hyperparatyroidisme behandlet med PEI blevet publiceret [2]. Fra et dansk center har man bidraget væsentligt til dette udviklingsarbejde [2]. Samlet set har alle publicerede studier været ikkerandomiserede og har omfattet højt selekterede patienter med symptomatisk hyperkalkæmi, hos hvem indikationen for minimalt invasiv behandling primært har været komorbiditet som kontraindikation til halseksploration med paratyroidektomi i generel anæstesi. I en af de største serier omfattende 36 patienter med PHPT med en median opfølgning på 16 måneder blev der opnået en succesrate på kun 35% trods intenderet komplet ablation i gruppen med et solitært adenom [3] mod en succesrate på 57% efter en median opfølgning på 24 måneder i en gruppe af 14 selekterede danske patienter [2]; i begge studier behandledes patienterne med 2-3 sessioner. Bag disse tal ligger dog en væsentlig højere korttidssuccesrate (< 1 år), men til gengæld en høj recidivrate. Trods accidentel periglandulær fibrose som følge af udsivning af ætanol var komplikationsfrekvensen lav med transitorisk stemmebåndsparese hos 14%, dog kun permanent hos 5% [2]. Hvem skal tilbydes UL-vejledt PEI? Med denne relativt simple modalitet har vi udvidet vore behandlingsmuligheder, men den lave succesrate, den lidt højere komplikationsfrekvens og besværliggjort efterfølgende operation ved behandlingssvigt/recidiv gør ikke behandlingen egnet til et selvvalgt behandlingsalternativ for patienten. Udviklingen af nyere minimalt invasive teknikker begrænser yderligere gruppen af potentielle kandidater til PEI. Den ældre patient med betydelig komorbiditet som helt kontraindicerer invasivt indgreb og med moderat til svær symptomgivende hyperkalkæmi er dog en potentiel kandidat, idet der kan forventes korttidssucces med normokalkæmi hos flertallet (> 60-70%), og yderligere 10% eller flere vil opnå reduktion i det gennemsnitlige serumkalciumniveau. Ved recidiv kan fornyet behandling med PEI forsøges, men succesraten er lavere. I Danmark tilbydes behandlingen dog kun på et par centre.

UL-vejledt ILP er for nylig blevet introduceret i behandlingen af PHPT [4]. Den væsentligste fordel ved ILP sammenlignet med PEI er, at behandlingen i højere grad er styrbar dvs. giver større kontrol over omfanget af den intenderede vævsdestruktion og således også mindre risiko for recurrensparese, og ydermere er den mindre smertefuld end PEI. Med baggrund i erfaringer med UL-vejledt ILP i behandlingen af benigne knuder i glandula thyroidea [5] har vi introduceret behandlingen til højt selekterede patienter med et solitært parathyroideaadenom. I Figur 1 vises serumkoncentrationer af ioniseret kalcium og PTH før og efter i alt tre behandlinger med ILP givet med fire ugers intervaller hos en 87-årig kvinde med PHPT og væsentlig komorbiditet, som kontraindicerede operation [4]. Behandlingen var veltålt og uden bivirkninger, og patienten var normokalkæmisk tre måneder efter sidste behandling. Erfaringerne med UL-vejledt ILP i behandlingen af PHPT er stadig kun beskedne, men korttidsresultaterne er dog så lovende, at metoden udgør et behandlingsalternativ til patienter, hos hvem man må afstå fra kirurgi. Endvidere forudsættes der entydig identifikation af et solitært adenom.

Udviklingen af nyere, skånsomme, minimalt invasive teknikker med reduceret operationstid eller operation i lokalanæstesi ved konkordante præoperative lokalisationsprocedurer med identifikation af solitær parathyroideatumor vil i løbet af de kommende år næsten overflødiggøre interventionel UL. Erfaringen viser dog, at nyere teknikker ikke implementeres fra den ene dag til den anden, og geografi vil i årtier frem stadig betyde, at der - trods frit sygehusvalg - ikke er lige adgang til forskellige behandlingsmodaliteter. Så længe operation i lokalanæstesi ikke er et rutinetilbud, vil der fortsat være et mindre antal kandidater til UL-vejledte procedurer. Den fortsatte udvikling bør bibeholdes på få centre, hvor man har ekspertise i og interesse for området.

Finn Noe Bennedbæk , Medicinsk Endokrinologisk Afdeling J, Amtssygehuset i Herlev, DK-2730 Herlev. E-mail: finn.bennedbaek@mail.tele.dk

Antaget: 29. oktober 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet

1. Solb iati L, Giangrande A, de Pra L et al. Percutaneous ethanol injection of parathyroid tumors under US guidance: treatment for secondary hyperparathyroidism. Radiology 1985;155:607-10.
2. Karstrup S. Ultrasonically guided localization, tissue verification, and percutaneous treatment of parathyroid tumours. Dan Med Bull 1995;42:175-91.
3. Harman CR, Grant CS, Hay ID et al. Indications, technique, and efficacy of alcohol injection of enlarged parathyroid glands in patients with primary hyperparathyroidism. Surgery 1998;124:1011-9.
4. Bennedbæk FN, Karstrup S, Hegedüs L. Ultrasound guided laser ablation of a parathyroid adenoma. Br J Radiol 2001;74:905-7.
5. Døssing H, Bennedbæk FN, Karstrup S et al. Benign solitary solid cold thyroid nodules: US-guided interstitial laser photocoagulation - initial experience. Radiology 2002;225:53-7.