Ureaplasma parvum-artritis i knæ, hofte og sacroiliacaled

Ureaplasma er små unikke prokaryote celler uden cellevæg. Den manglende cellevæg forhindrer gramfarvning og følsomhed over for β-laktamantibiotika. Ureaplasma omfatter ni arter, hvoraf U. urealyticum og U. parvum er de eneste humanpatogene. De findes genitalt og kan være årsag til nongonoroisk uretritis [1]. Invasive infektioner er beskrevet hos immunsupprimerede personer [2]. Påvisning af U. urealyticum og U. parvum sker på Statens Serum Institut ved artsspecifik PCR-teknik eller mikrobiom 16S/18S-undersøgelse. Her beskrives en sjælden case med U. parvum-artritis i knæ, hofte og sacroiliaca (SI)-led.

SYGEHISTORIE

En 57-årig kvinde diagnosticeret med osteoporose, diabetes mellitus type 2 og kurativt strålebehandlet for diffust storcellet B-cellelymfom i bækkenet, blev indlagt med akutte mavesmerter og feber.

Igennem et halvt år op til indlæggelsen havde patienten haft tiltagende smerter i venstre hofte- og bækken. PET/CT havde vist fluordeoxyglukoseopladning i venstre hofteled (Figur 1). Gentagne ledpunkturer fra venstre hofte samt biopsier taget uden antibiotikadække var alle uden vækst. Mikrobiomundersøgelse var også negativ.

En CT af abdomen og bækken ved indlæggelsen viste tegn på akut pankreatitis samt destruktion af venstre caput femoris og omkringliggende ansamling. Patienten blev tiltagende septisk og med biokemisk forværring, og der blev påbegyndt behandling med piperacillin/tazobactam. To dage senere fik patienten foretaget venstresidig Girdlestones operation med resektion af caput femoris og sanering af acetabulum. Kammebiopsierne var uden vækst. En uge senere var patienten fortsat febril, og en ny CT viste en stor ansamling i acetabulum samt i venstre SI-led. Der blev lavet »housecleaning« af Girdlestone og oprensning af SI-leddet. Kammebiopsierne var uden vækst, hvorfor de blev videresendt til mikrobiomundersøgelse.

På trods af 16 dages piperacillin/tazobactam var patienten uændret febril, og behandlingen blev ændret til meropenem, dog uden effekt. Patienten udviklede senere infektion i venstre knæled. Der blev lavet synovektomi, og ledvæsken blev sendt til mikrobiomundersøgelse. 14 dage efter »housecleaningen« af Girdlestone kom der svar på fra Statens Serum Institut med påvisning af Ureaplasma-species i hoften. Ledvæsken fra knæet var også positiv for Ureaplasma-species. Ved artsspecifik PCR blev arten bestemt som U. parvum. Behandlingen blev målrettet til i.v. moxifloxacin, og patienten responderede og blev afebril.

Efter samlet to en halv måneders indlæggelse blev patienten udskrevet med fistel ved hofteleddet. Patienten fik fire ugers behandling med i.v. moxifloxacin og overgik til livslang behandling med oral moxifloxacin.

DISKUSSION

Der er kun beskrevet få cases med Ureaplasma-artritis, og fællestrækkene er en sen mikrobiologisk diagnose og forsinket opstart af dækkende antibiotisk behandling [2-4]. I sygehistorien var alle de mikrobiologiske prøver taget under pågående antibiotisk behandling, og U. parvum-artritis i venstre hofte- og knæled blev først diagnosticeret efter supplerende mikrobiomundersøgelse.

β-laktamantibiotika var uden klinisk effekt, og infektionskontrol blev først opnået efter målrettet behandling med moxifloxacin. U. parvum blev påvist i to forskellige led, hvilket taler for U. parvum som den primære infektiøse agens. Smittevejen for U. parvum var uvis, men formodes at være hæmatogen. Årsagen til de udtalte nekroser i venstre hofteled og SI-led var ukendt, men den tidligere strålebehandling kan have været medvirkende og kan muligvis forklare patientens smerter op til indlæggelsen. Op til indlæggelsen blev patienten udredt for mulig ledinfektion uden påvisning af en mikrobiologisk agens trods anvendelse af mikrobiomundersøgelse. Der var altså næppe tale om en langvarig Ureaplasma-infektion som årsagen til nekroserne, men de strålebeskadigede led kan have været modtagelige for infektion, omend der i litteraturen er beskrevet en enkelt case med nekrotiserende bløddelsinfektion med Ureaplasma [4].

Stafylokokker og streptokokker er de hyppigste årsager til septisk artritis, hvorfor den empirisk antibiotiske behandling består af enten et β-laktamasestabilt penicillin eller et cefalosporin [5]. β-laktam er virkningsløst mod Ureaplasma, hvorfor det er nødvendigt at behandle med enten et fluorquinolon, tetracyclin eller makrolid [1]. Indikationen for livslang oral moxifloxacin blev foretaget ud fra en klinisk vurdering.

Casen understreger rollen af supplerende diagnostik hos behandlingsrefraktære patienter, der er dyrkningsnegative.

Korrespondance Cecilie Hviid Christiansen. E-mail: cechvi@rm.dk

Antaget 3. maj 2022

Publiceret på ugeskriftet.dk 4. juli 2022

Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V03220161