Urinhjulet – diagnostisk lommefolder

JULEARTIKEL 2018

I 1492 designede John de Ketham urinhjulet, en slags farveatlas, som skulle give et hurtig overblik over urinfarvernes betydning. de Ketham var særligt optaget af de fire temperamenter: det sangvinske optimistiske temperament, det melankolske tungsindige temperament, det koleriske heftige temperament og det flegmatiske sindige temperament. Han mente, at de forskellige temperamenter var årsagen til de ca. 21 forskellige urinfarver, som han arbejdede med [1].
Misfarvning af urin skyldes oftest interessante, men
benigne årsager. Alligevel findes der alvorlige årsa-
ger, som man som læge skal kunne diagnosticere og udrede.

Vi har nu 526 år senere forsøgt at skabe et simpelt diagnostisk redskab til tolkning af de forskellige urinfarver. Det er et moderniseret, de Ketham-inspireret urinhjul designet som en lommefolder. Den nye version består udelukkende af otte farver, og der tages ikke hensyn til de fire temperamenter. Til gengæld fokuserer vi på de i vores tid mere relevante og alvorlige årsager og den tilhørende udredning (Figur 1).

METODE

Vi har primært fokuseret på tre review af henholdsvis Viswanathan [2], Foot & Fraser [3] og Aycock & Kass [4]. De tre review er mest baseret på kasuistikker.
En komplet liste med referencer kan rekvireres fra
forfatterne.

GENERELT OM HÆMATURI, HÆMOGLOBINURI
OG MYOGLOBINURI

Der findes mikroskopisk og makroskopisk hæmaturi. Der er tale om makroskopisk hæmaturi, når der er synligt blod i urinen. Mikroskopisk hæmaturi kan forekomme ved normalfarvet urin. Diagnostisk for mikroskopisk hæmaturi er mikroskopisk tilstedeværelse af mindst tre erytrocytter pr. synsfelt, og urinstiks skal være mindst 1+ eller mere for blod. Urinmikroskopi anses for guldstandard ved diagnosticering af hæmaturi [5], derfor er anbefalingen, at der skal udføres mikroskopi, hvis urinstiks viser 1+ eller mere for blod.
Urinstiks er i sig selv ikke brugbart som screeningsværktøj. Det er vigtigt, at man bekræfter hæmaturien mikroskopisk og betragter fundet i kontekst med anamnesen. Findes der erytrocytcylindre ved mikroskopi, kan det tyde på en glomerulær blødning, og hvis der samtidig er relevant klinik og paraklinik, er en nefrologisk vurdering nødvendig [6].

De hyppigste årsager til mikroskopisk hæmaturi er inflammation af urethra, blære og prostata samt benign prostatahypertrofi, stendannelse, maligne sygdomme, immunglobulin A-nefropati og thin basement membrane disease.

Tydelig makroskopisk hæmaturi kan skyldes f.eks. renale forkalkninger, urinvejsinfektion, prostatasygdom, nyresygdom eller malignitet og skal altid udredes enten urologisk eller nefrologisk, afhængig af anamnese, klinik og paraklinik [3]. Hos kvinder skal en evt. menstruationsblødning udelukkes som årsag til den påviste hæmaturi.

Hvis der hverken er tale om mikro- eller makroskopisk hæmaturi, og urinstiks er negativ for blod, tyder det på, at (rød)misfarvningen af urinen skyldes mad, porfyri eller lægemidler [7]. Her vil anamnesen og en gennemgang af medicinlisten bidrage til løsningen.

Hvis urinstiks er positiv for blod, men mikroskopi ikke har vist erytrocytter, skal der udredes for myoglobinuri eller hæmoglobinuri. Hæmolyse fører til myoglobinuri og rabdomyolyse fører til myoglobinuri. Myoglobinuri og hæmoglobinuri forekommer ofte i forbindelse med brun urin og er et tegn på inddragelse af de øvre urinveje [8]. Myoglobinuri såvel som hæmoglobinuri findes hyppigst i syreholdig urin [9]. Ved mistanke om hæmoglobinuri skal der bestilles supplerende blodprøver til kontrol af retikulocytter, laktatdehydrogenase, haptoglobin, blodudstrygning og hæmoglobin [7]. Ved mistanke om myoglobinuri skal der supplerende undersøges for kreatininkinase og myoglobin i blodet [10]. Er man på trods af anamnesen fortsat i tvivl om, hvilken af de to muligheder det drejer sig om, skal der foretages blodcentrifugering. Ved hæmoglobinuri bliver plasma mørkerød efter centrifugering, og ved myoglobinuri vil plasma beholde sin farve [11].

URINFARVER – TOLKNING OG UDREDNING

Rød urin

Hæmaturi skal udelukkes.

Ufarlige årsager til rød urin er indtag af fødevarer og lægemidler. Eksempler på medicin, som kan rødfarve urinen, er afføringsmidler som indeholder senna, antrakinon eller fenolftalein, desuden doxorubicin, warfarin, ibuprofen, deferoxamin og phenothiazin. Eksempler på fødevarer, som kan give rød urin, er rødbeder, gulerødder og brombær i forbindelse med sur urin. Rabarber i alkalisk urin giver ligeledes rødfarvning. Pink urin efter indtagelse af rødbede (beeturia) forekommer hos 10-14% af befolkning, især ved samtidig jernmangel og malabsorption. Derfor må indtag af rødbede anses som den hyppigste årsag til rød urin. Beeturia er desuden ofte associeret med samtidig indtagelse af oxalatholdig føde såsom rabarber, spinat og østers.

En særlig årsag til hæmaturi er nøddeknækkersyndromet, der er defineret som fastklemning af venstre
v. renalis mellem a. mesenterica superior og aorta. Navnet kommer af, at de to kar ligner en nøddeknækker på CT-billeder.

En anden speciel årsag til hæmaturi er infektion med Schistosoma haematobium. Her anvendes hæmaturien ikke udelukkende diagnostisk, men bruges også til vurdering af sværhedsgraden af sygdom ud fra intensiteten af rødfarvningen.

Eksempel på en sygdom, som kan fremkalde rødfarvning af urin, uden at der er påvist hæmaturi, er porfyri. Porfyri er en arvelig eller erhvervet defekt i enzymer, der indgår i hæmsyntesen. Porfyrisymptomer er mavesmerter, uv-toksisk udslæt samt neuropsykiatriske gener, og en række forskellige urinmisfarvninger kan ses. Bemærkelsesværdigt er, at ordet porfyri kommer fra det græske ord for lilla, og farveskalaen ved porfyri rækker fra pink over rød og lilla til brun. Ved porfyri kan friskkvitteret urin være normal i farve og mørkner kun, når den eksponeres for lys og luft.

Orange urin

Årsager hertil kan være de samme som til rød urin. Specifik orange urin kan skyldes indtag af rifampicin, som farver kropsvæsker orangerøde. Denne kendsgerning udnyttes til at undersøge, om behandlingen overholdes. Desuden kan orange urin ses i forbindelse med indtagelse af B- og C-vitaminer som kosttilskud og
karotter.

Fra en pædiatrisk synsvinkel er Lesch-Nyhans syndrom hos spædbørn relevant. Tre symptomer definerer sygdommen: hyperurikæmi, neurologisk dysfunktion samt kognitive og adfærdsmæssige forstyrrelser såsom selvskade.

Brun urin

Der er overlapning af årsagerne til rød og brun urin. Hæmoglobinuri og myoglobinuri skal udelukkes.

Hæmolyse eller rabdomyolyse kan ses ved inflammatoriske sygdomme, infektioner (malaria), transfusionsreaktioner, narkotikabrug og indtag af primakin og toksiner (slangegift). Men også lægemidler, som ikke fører til rabdomyolyse og/eller hæmolyse, såsom paracetamol, metronidazol og methyldopa, kan føre til brun urin. Porfyri er en anden årsag til brun urin.

Gul urin

Urokrom er årsag til den gule farve i urin. I mindre grad bidrager urobilin og uroerytrin. Nogle undersøgelser har vist, at urinfarve er en god indikator for hydreringsgrad, men det har vist sig at være upålideligt hos intensivpatienter. Der er derfor ikke nogen alvorlige sygdom associeret med gul urin. Lysegul urin kan ses i forbindelse med diuretikabehandling, indtag af osmotiske
diuretika såsom alkohol og mannitol, men også ved diuresefremkaldende tilstande såsom glykosuri, hyperkalcæmi og diabetes insipidus.

Sort urin

Eksempler på lægemidler, der forårsager sort urin er methyldopa, metronidazol, nitrofurantoin, cascara-
eller sennaholdige laksantia, methocarbamol, sorbitol, jern til intramuskulær injektion, parafenylendiamin (hårfarve) og cresol, som kan findes i desinfektionsmidler, der undertiden indtages af alkoholikere.

Sortfarvning af urinen ved udsættelse for luft er karakteristisk for homogentisinsyreforårsaget af alkaptonuri. Dette er en sjælden genetisk lidelse, som manifesterer sig som multisystemforstyrrelse med blå-sort misfarvning af hud og brusk. Atrofi og kardial klapsygdom er de primære funktionslidelser. Andre årsager er Addisons sygdom og dissemineret melanom, hvor misfarvningen stammer fra melanin.

Hvid urin

Hvidfarvet urin skyldes for det meste lipiduri, kyluri eller urinvejsinfektion med neutrofile granulocytter. Små mængder lipid i urinen er normalt, men ved nefrotisk syndrom kan der forekomme store mængder. Lipiddråber kan identificeres i mikroskopet ved mørkt omrids og malteserkrydset. Ved kyluri foreligger der en patologisk forbindelse mellem urinvejene og lymfesystemet pga. en fistel, evt. efter et traume eller i forbindelse med filariasis i endemiske områder. Laboratoriet kan ved hjælp af ætertest, methylenblåtest eller sudan III-laboratorietest påvise, om det drejer sig om kyluri eller ej. Amorfe fosfatkrystaller udskilt i alkalisk urin kan forårsage uklar og skyet urin. Hyperkalciuri og hyperoxaluri kan efter centrifugering føre til hvid urin. Disse stoffer kan nemt påvises i urin i laboratoriet. Forurening med pulver og creme fra perianale områder kan også forårsage misfarvningen. Medicinlisten og journalen skal gennemgås for propofoladministration.

Grøn/blå urin

Mange årsager til grøn urin kan også fremkalde blå urin og vice versa, hvorfor vi har valgt at beskrive dem under en samlet kategori.

Den almindeligste årsag til blå og grøn urin er urinvejsinfektion med Pseudomonas aeruginosa, og farvningen skyldes pigmenterne pyocyanin og pyoverdin. Ligeledes kan grøn og blå urin ses ved kronisk obstruktiv ikterus og forårsages i de tilfælde af biliverdin. Hos patienter, der har hjerneskade og har fået propofolinfusioner over lang tid, kan det såkaldte propofolinfusionssyndrom ses. Syndromet er en sjælden, men potentielt dødelig lidelse. Den er defineret ved metabolisk acidose, rabdomyolyse samt nyre- og hjertesvigt.

Der er talrige eksempler på lægemiddeludløst urinfarvning uden alvorlige konsekvenser. Klassisk blå urin er forholdsvis sjælden og forekommer mest i forbindelse med anvendelse af methylenblå, som dog også kan farve urinen grøn. Methylenblå bruges i forbindelse med diagnostiske undersøgelser samt behandling af refraktær hypotension og methæmoglobinæmi. Indometacin, amitriptylin, triamteren, listerin, flutamid og injektioner, der indeholder phenol, tenderer mere til grøn- end blåfarvning af urinen.

Andre årsager til grøn-/blåfarvning er fødevarefarvestoffer og oral indtagelse af farver, der er brugt i kosmetik såsom kosmetisk blå nummer 1, indigoblå og indigokarmin. Metoclopramid givet intravenøst, promethazin og cimetidin kan forårsage grøn urin i forbindelse med nedsat nyrefunktion. Pesticider og herbicider er andre syndere. Pædiatrisk relevant er blå ble-syndromet og Hartnups sygdom, som er autosomale recessive lidelser, hvor nedbrydningen af tryptofan er defekt. Begge sygdomme diagnosticeres hos spædbørn. Blå ble-syndromet kan forårsage bl.a. nefrokalcinose, mens Hartnups sygdom kan forårsage neurologiske symptomer såsom ataksi.

Lilla urin

Purple urine bag syndrome er en misfarvning, der er forårsaget af forskellige kemiske reaktioner. Tryptofan omdannes til indol pga. gramnegative bakterier i urinen. Indol reagerer med polyvinylkloridet i kateter
à demeure-posen. Det er et ret almindeligt fænomen på plejehjem, Og det løses typisk med antibiotikabehandling og udskiftning af kateteret. Lilla urin ses også hos patienter med porfyri.

URINVEJSINFEKTIONER

Forskellige bakterier kan fremkalde forskellige urinfarvninger. En urindyrkning vil hurtig afklare, om en urinvejsinfektion er årsag til misfarvningen. Vi har sammenfattet forskellige patogener i Tabel 1. I respekt for urinanalysens lange tradition har vi forsøgt at etablere en nyere, måske for vores tid mere relevant, version af urinhjulet (Figur 1). Vi håber, at den lille lommefolder vil kunne tjene som hurtig reference til urinanalyse.

Korrespondance: Jan Kampmann.
E-mail: jdkampmann@googlemail.com

Antaget: 7. november 2018

Publiceret på ugeskriftet.dk: 10. december 2018

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

Taksigelse: Arkitekt Jakob Teglgård takkes for hjælpen med at professionalisere designet til et nyt urinhjul.