Usikkert om vægtreducerende kost påvirker risikoen for tidlig død hos patienter med hypertension - en gennemgang af et Cochranereview

Det er velkendt, at overvægt (body mass index (BMI) ≥ 25 kg/m2 ) er en risikofaktor for at få hypertension, og at vægttab hos overvægtige kan reducere forhøjet blodtryk. Det er imidlertid usikkert, om intervention med slankekost har en langtidsvirkning på den generelle dødelighed og udvikling af hjerte-kar-sygdom hos patienter med hypertension. Det primære formål med Cochranereviewet »Long-term effects of weight-reducing diets in hypertensive patients« var at belyse dette, mens kostinterventionernes effekt på blodtryk og vægt var sekundære mål [1]. I reviewet bekræftes det, at kostinterventioner er årsag til moderate vægttab og blodtryksreduktion hos overvægtige patienter med hypertension, men forfatterne finder intet grundlag for at udtale sig om effekten på mortalitet og morbiditet.

MELLEM TO STOLE

I metaanalysen er der inkluderet randomiserede kliniske forsøg med en kostintervention på 24 uger eller længere. Årsagen til, at studier med kortere interventionsperiode blev ekskluderet, var måske, at man regnede med, at kortvarige interventioner ikke ville vise effekt på de langsigtede primære effektmål. Imidlertid rapporterede man ikke i nogen af de otte inkluderede studier direkte om mortalitet og morbiditet, og således har denne metaanalyse sat sig mellem to stole. På den ene side inddrager man ikke den ekstra information fra flere udmærkede randomiserede forsøg med interventionsvarighed under 24 uger til vurdering af slankekosts effekt på vægttab og blodtryk. På den anden side hindrer Cochrane Collaborations tradition for at basere review som dette på randomiserede kliniske forsøg forfatterne i at anvende observationsstudier, som oftere har langtidsopfølgning. I det aktuelle review har forfatterne stillet et spørgsmål, som ikke umiddelbart lader sig besvare inden for rammerne af en randomiseret klinisk undersøgelse.

SLANKEKOST, VÆGTTAB OG DØD

I de fleste kohortestudier af vægtudvikling har man fundet en sammenhæng mellem vægttab og øget risiko for at dø, som er uafhængig af blodtryk og andre risikofaktorer [2]. Der er dog et helt fundamentalt problem i at undersøge sammenhængen mellem vægttab og død, uanset undersøgelsesdesign, idet vægttab som følge af underliggende endnu ikke diagnosticeret sygdom kan være den egentlige årsag til, at en slankekur har effekt. Der er i så tilfælde tale om reverse causation, og man har i tidligere forskning forsøgt at kontrollere for dette på flere måder [3-5]. Den bedste evidens på området tyder på, at tilsigtede vægttab hos overvægtige og især fede med »fedmerelaterede sygdomme« (defineret som hypertension, diabetes og/eller etableret hjerte-kar-sygdom) er forbundet med en mindsket risiko for død [2], mens vægttab hos raske fede (BMI ≥ 30 kg/m2 ) ikke er forbundet med ændret risiko. Derimod er tilsigtede vægttab hos selvrapporteret raske (man må formode at en del har uerkendt hypertension) overvægtige (25 kg/m2 < BMI < 30 kg/m2 ) forbundet med en øget risiko for død [2]. Det er kontroversielt, om sidstnævnte sammenhæng skyldes, at analyserne ikke kan kontrolleres fuldstændig for reverse causation, eller om det i realiteten kan være farligt at tabe sig.

Det er ikke en urimelig antagelse, at vægttab kan være forbundet med en øget risiko for at dø. Man har i en del studier fundet, at det kan være tabet af muskelmasse under en slankekur, som øger risikoen for at dø. Anden forskning tyder på, at man helst kun skal tabe det abdominale og intraabdominale fedt, da fedt under taljen har en beskyttende effekt mod hjerte-kar-sygdom. Derudover er flere vægttabsmetoder decideret sundhedsskadelige, såsom provokeret opkastning, sultning og forskellige typer af slankemedicin. Andre biologiske årsager til en overdødelighed kan være øget sekretion af kortisol, fald i højdensitetslipoproteinskoncentrationen og øgning af koncentrationen af inflammatoriske cytokiner i selve vægttabsfasen.

Det er vanskeligt at undersøge effekter af et vægttab over længere tid (> 5-10 år), da et tilsigtet, kostinduceret vægttab ofte er efterfulgt af vægtøgning. Vægtøgningen kommer ikke nødvendigvis de første år, men efter 5-10 år har ca. 90% taget de tabte kilo på igen [6, 7]. Mange tager endnu hurtigere de tabte kilo på igen, og dette fænomen, hvor vægttab efterfølges af vægtstigning, kaldes for weight cycling. De fleste undersøgelser af dette viser, at personer, der har haft denne udvikling, har en større risiko for at dø end overvægtige, der har stabil vægt [8].

VÆGTTAB OG BLODTRYK

I befolkningsundersøgelser kan man iagttage, at vægt og blodtryk stiger frem til 50-65-års-alderen, hvorefter vægten begynder at falde, mens blodtrykket fortsætter med at stige. I et systematisk review af både randomiserede forsøg og kohortestudier med mere end to års opfølgning fandt man, at livsstilsintervention hos overvægtige patienter med hypertension var forbundet med en initial reduktion af systolisk blodtryk, men at virkningen aftog og ikke længere kunne måles efter tre år [9]. Dette sås tilsyneladende også hos de patienter, som vedligeholdt deres vægttab.

Hos overvægtige og fede patienter, der havde hypertension og blev opereret med gastrisk bypass, fandt man ligeledes en kortvarig gavnlig effekt på blodtrykket, men efter få år steg blodtrykket til samme niveau som i kontrolgruppen [10]. Der findes ingen gode studier med overvægtige befolkningsgrupper, der har tabt sig tilsigtet udelukkende med kostinterventioner og har været i stand til at vedligeholde vægttabet. Langtidseffekten af slankekostinducerede vægttab på hypertension er således usikker.

KONKLUSION OG ANBEFALINGER

I Cochranereviewet slås det fast, at intervention med slankekost medfører vægttab og blodtryksreduktion hos patienter med hypertension, men der gives ikke svar på, om risikoen for hjerte-kar-sygdom og død reduceres. Mens resultaterne af kohortestudier tyder på, at overvægtige og fede med fedmerelaterede sygdomme kan mindske deres risiko for død med vægttab opnået ved slankekost, ser det samtidig ud til, at i øvrigt raske overvægtige med hypertension næppe mindsker deres risiko for at dø ved slankekost, men måske ligefrem øger den. Da der ikke findes en veldokumenteret, langtidsholdbar (> 5 år) vægttabsmetode, og da den øgede risiko for død ved weight cycling er relativt veldokumenteret, er der en reel risiko for, at den samlede effekt af lægens råd om vægttab til overvægtige patienter med hypertension ikke mindsker deres risiko for sygdom og død.

Råd om vægttab til patienter såvel med som uden hypertension bør derfor gives nuanceret og und er hensyntagen til patientens individuelle livsstil, helbredsstatus, alder og sandsynligheden for, at vægttabet bliver varigt. Det synes at være hensigtsmæssigt at fokusere mere på primær forebyggelse og en sund fysisk aktiv livsstil og mindre på tab af kilo.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Rasmus Køster-Rasmussen, Forskningsenheden for Almen Praksis, Øster Farimagsgade 5, 1014 København K. E-mail: rakra@sund.ku.dk

ANTAGET: 28. juni 2012

INTERESSEKONFLIKTER: ingen