Uterusruptur ved induktion af andettrimesterabort med misoprostol

I henhold til lov om svangerskabsafbrydelse udføres der i Danmark provokerede andettrimesteraborter. Tilladelse gives kun, hvis det findes berettiget at udsætte kvinden for den forøgede helbredsmæssige risiko, som indgrebet indebærer. Der foreligger ingen officielle retningslinjer for indgrebsmåden, som kan være enten kirurgisk eller medicinsk eller begge dele. Til de medicinske andettrimesteraborter bruges primært vaginal applikation af gemeprost eller misoprostol eventuelt kombineret med mifepriston som forbehandling.

Sygehistorie

En 27-årig kvinde, der var gravid i 17. uge, fik i henhold til svangerskabslovens § 3, stk.1, nr. 6 bevilget abort under diagnosen: vanskelige sociale og personlige forhold.

Det var kvindens fjerde graviditet. Første graviditet endte med abortus provocatus legalis i første trimester. Første barn blev født ved elektivt sectio på indikationen praesentatio caudae. Ved sectioet blev uterus sutureret i to lag, og patienten havde et ukompliceret postoperativt forløb. Andet barn blev født ved en ukompliceret vaginal fødsel. Ved den her omtalte graviditet udførte man medicinsk abortinduktion med misoprostol i henhold til afdelingens instruks. Patienten ønskede ikke epiduralanalgesi.

Første døgn oplagde man i alt fem tabletter misoprostol a 0,2 mg intravaginalt med tre timers mellemrum. De cervikale forhold forblev umodne, og der var ingen vaginalblødning.

I det andet døgn kom der rigelig vaginalblødning efter oplægning af fjerde tablet misoprostol a 0,2 mg. Patienten var smertemæssigt upåvirket, cirkulatorisk stabil og ikke peritoneal. De cervikale forhold var fortsat umodne. I det tredje døgn holdt man pausedag. Vaginalblødningen var ophørt. Der blev målt en Hb på 4,8 mmol/l (udgangsværdi 6,2 mmol/l), og patienten fik to portioner blod. Ved en vaginal UL-skanning i fjerde døgn rejstes mistanke om uterusruptur.

Der blev foretaget sectio parva, hvor man fandt ruptur af sectiocikatricen. Fosteret lå ekstraperitonealt i fossa vesicouterina. Uterus blev resutureret, og der var herefter et ukompliceret postoperativt forløb.

Diskussion

Uterusruptur er en sjælden, men alvorlig komplikation ved andettrimesteraborter.

I en retrospektiv undersøgelse var incidensen af uterusruptur i forbindelse med medicinsk (oxytocin, prostaglandin E2 ) andettrimesterabort hos kvinder med et eller flere tidligere sectiones 3,8% [1]. Incidensen af ovennævnte rupturer i forbindelse med brug af misoprostol er ukendt. Hos kvinder, der er i normal fødsel og tidligere har fået foretaget sectio, er der set øget forekomst af uterusruptur ved brug af misoprostol til igangsættelse [2].

En udilateret cervix kombineret med øget uterusaktivitet bevirker, at fosteret kvitteres den vej, hvor modstanden er mindst.

Både misoprostol og gemeprost er syntetiske prostaglandin E1 -analoger. Misoprostol er modsat gemeprost ikke registreret til brug i gynækologisk-obstetrisk regi og er derfor ikke testet med hensyn til dosering og sikkerhed. Når misoprostol foretrækkes frem for gemeprost, skyldes det, at stofferne med hensyn til induktionstid og effektivitet har vist sig at være ligeværdige, når de bruges intravaginalt til induktion af andettrimesteraborter [3], og at misoprostol er noget billigere end gemeprost. Der foreligger nogle mindre, kliniske forsøg til sammenligning af forskellige misoprostoldoser og dosisintervaller i relation til induktionstiden og i relation til bivirkninger som kvalme, opkastninger, smerter, diaré og feber [4, 5], men det mest effektive misoprostolregimen er ikke endeligt klarlagt.

Antallet af komplicerede andettrimesteraborter skønnes at ville stige i takt med udviklingen af mere avancerede prænatale diagnostiske metoder og en øget sectiofrekvens. Indtil der foreligger større randomiserede undersøgelser til fastsættelse af misoprostols sikkerhed i gynækologisk regi, bør medicinsk abortinduktion med misoprostol i andet trimester bruges med forsigtighed hos kvinder med risikofaktorer for uterusruptur. Er fosteret ikke kvitteret inden for et døgn, bør der foretages en vurdering af situationen, eventuelt suppleret med en gynækologisk UL-skanning.

Læger er ifølge svangerskabsloven forpligtet til at vejlede den abortsøgende om indgrebets risici og mulige følger. Abortsøgende kvinder, der er i andet trimester og tidligere har fået foretaget sectio, må formodes at have en øget komplikationsrisiko.

Anette Lykke Petri, Ejegodvej 33, 1. t.v., DK-4800 Nykøbing F.

Antaget den 6. maj 2003.

Storstrømmens Sygehus, Nykøbing F., Gynækologisk Obstetrisk Afdeling.