Uventet komplikation ved gastroskopi hos patient med stort hiatushernie

Der udføres ca. 60.000 gastroskopier i Danmark om året, og det er et godt redskab til visualisering af øsofagus, ventrikel og duodenum. Proceduren kan have både diagnostiske og terapeutiske formål, og den anses som værende sikker [1]. Komplikationer i forbindelse med gastroskopi er sjældne, men kan ses ved sedation og komorbiditet samt ved terapeutiske procedurer, hvor der kan opstå blødning og perforation. I den følgende sygehistorie beskrives en mindre kendt komplikation i forbindelse med gastroskopi.

SYGEHISTORIE

En 65-årig mand blev indlagt akut pga. to døgns anamnese med stærke smerter i epigastriet. Ved symptomdebuten var der samtidig kaffegrumslignende opkastninger og manglende afgang af luft og afføring. Ved indlæggelsen var patienten voldsomt forpint, og abdomen var spændt ved palpation. Der var ingen peritoneal reaktion.

En akut udført computertomografi (CT) af abdomen uden indgift af kontrastvæske viste en stor dilateret ventrikel, der var beliggende i thorax. Der var sammenfald af tarmene neden for ventriklen som tegn på en høj ileustilstand. På den baggrund fik patienten foretaget gastroskopi i generel anæstesi. Indikationen var dels diagnostiske formål, dels anlæggelse af ventrikelsonde. Ved undersøgelsen fandt man den orale del af ventriklen beliggende i thorax med flere små erosioner i slimhinden. Der blev ikke fundet nogen nekroser. I den anale del af ventriklen og duodenum blev der fundet normale forhold.

Ved anlæggelsen af ventrikelsonden begyndte patienten at hoste og forsøgte at rejse sig fra lejet. Herved afbøjede gastroskopet fra hiatusherniet ind i øsofagus. Ved fremføring af gastroskopet blev slyngen i ventriklen større, mens forsøg på tilbagetrækning fik spidsen af gastroskopet til at glide oralt, og denne var til sidst beliggende ved larynx. Der blev tilkaldt assistance af en kollega og ved hjælp af endnu et gastroskop samt gennemlysning lykkedes det at skubbe det første gastroskop ned i ventriklen, hvorefter det kunne fjernes (Figur 1 ).

Dagen efter episoden havde patienten ondt i halsen og var hæs. En kontrol-CT viste ingen tegn på læsion af øsofagus. Patienten blev udskrevet i velbefindende efter en uge.

DISKUSSION

Gastroskopi er en god undersøgelse med stor diagnostisk værdi, og proceduren betragtes overordnet som værende sikker. Man har påvist, at risikoen for komplikationer i forbindelse med gastroskopi ligger under 1%, mens mortaliteten er forsvindende lille og i nogle studier ligger helt nede på 0,0009% [1]. Størstedelen af alle komplikationer opstår i forbindelse med terapeutiske procedurer såsom dilatation af stenoser og behandling af blødende ulcus [2]. De mest frygtede, heldigvis sjældne, komplikationer er perforation eller blødning, hvilket medfører betydelig morbiditet.

I denne sygehistorie havde patienten et meget stort hiatushernie med ventriklen beliggende i thorax. Under gastroskopien blev gastroskopet afbøjet, således at spidsen lå fast i øsofagus. Årsagen har formentlig været det øgede intraabdominale tryk under episoden med hosteanfaldet i kombination med den intratorakale ventrikel. Dette er ikke en ukendt komplikation, da der findes 40 år gammel litteratur, som beskriver lignende episoder, fortrinsvist hos patienter med hiatushernier, men også hos patienter uden denne tilstand. Der er ikke ny litteratur på området, men det er muligvis ikke så sjælden en komplikation, som man kunne tro ud fra litteraturmængden.

Risikoen for, at gatroskopet kommer på afveje, forøges, når patienten har hiatushernie, idet gastroskopet så kan sidde fast i både herniet og øsofagus [3]. Holdes der god afstand til cardia ved inspektion af fundus, kan man mindske risikoen, for at gastroskopet indeklemmes. Man skal desuden sørge for, at gastroskopet er rettet helt ud ved tilbageføring til øsofagus [4]. Ved et fastsiddende gastroskop er den første handling at fremføre gastroskopet, så spidsen igen falder ind i ventriklen. Er dette ikke muligt, kan man som beskrevet i sygehistorien benytte endnu et gastroskop samt gennemlysning, når spidsen skal skubbes ned i ventriklen. En løsning, hvor gastroskopet trækkes op gennem øsofagus, mens det ligger dobbelt [5], kan ikke anbefales på grund af risikoen for perforation af øsofagus.

Et afbøjet gastroskop med spidsen siddende fast i øsofagus er en alvorlig komplikation netop på grund af risikoen for perforation. Skønt gastroskopi fortsat må betragtes som værende en meget sikker procedure, bør man være særligt opmærksom på risikoen for denne komplikation i forbindelse med gastroskopi af patienter med hiatushernie.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Ditte Louise Egeskov Munkedal , Kirurgisk Afdeling K, Regionshospitalet Viborg, Heibergs Allé 4, 8800 Viborg. E-mail: Ditte.Munkedal@viborg.rm.dk

Antaget: 29. november 2011

Først på nettet: 6. februar 2012

Interessekonflikter: ingen