Valgusdeformitet i anklen som følge af distal fibula-epifysefraktur

Ankelfraktur med involvering af epifyseskiven er med en incidens på omkring 30% efter håndledsfraktur den hyppigste fraktur hos børn [1]. Den hyppigst forekommende ankelfraktur er Salter-Harris' fraktur (SH) type II af den distale tibia med greenstick -fraktur af fibula [1, 2]. Isolerede frakturer i den distale fibulære epifyseskive forekommer meget sjældent og giver som regel ingen vækstforstyrrelse [3]. I denne kasuistik beskrives et tilfælde med en isoleret distal fibula-SH type II, som gav anledning til symptomatisk valgusdeformitet af anklen. Man overså primært forkortning af den distale fibula som årsag til valgusdeformiteten. Med denne sygehistorie er det håbet at henlede opmærksomheden på epifyseskivefraktur af den distale fibula som en mulig årsag til progressiv valgusdeformitet i anklen.

Sygehistorie

En tiårig pige kom til skade på en skiferie. Hun blev undersøgt lokalt, hvor man fandt, at hun havde smerter i og hævelse af den laterale del af venstre ankel. Hun var ikke i stand til at støtte på den venstre fod. Et røntgenbillede viste intet abnormt. På mistanke om en epifyseskiveskade af den distale fibula anlagde man en bagvedliggende skinne. Patienten blev efter få dage set på hjemstedssygehuset, hvor man havde mistanke om en epifyseskade af den distale fibula. På baggrund af dette blev patienten udstyret med en crusgips i fem uger. Efter afbandagering havde hun fortsat smerter i anklen. Klinisk var der hævelse og palpationsømhed. Patienten blev fulgt op klinisk, og på grund af manglende bedring blev der efter tre måneder foretaget en magnetisk resonans-skanning. Denne gav ikke nogen forklaring på symptomerne, men man kunne se, at der var dannet en bro i epifyseskiven. Et nyt røntgenbillede af begge ankler, der blev taget efter fire måneder, viste breddeøget afstand i det mediale ledkammer i den skadede side (Figur 1 A + B). Ved yderligere gennemgang af patientens røntgenbillede fandt man en SH type II i den distale fibula, som var helet med sammenvoksning i epifyseskiven i den distale fibula. Dette medførte forkortning af fibula i forhold til tibia og bevirkede udvikling af valgusdeformitet i anklen. Patienten blev opereret seks måneder efter skadetidspunktet. Der blev foretaget osteotomi af den distale fibula og akut forlængelse og resektion af sammenvoksningen af epifyseskiven i den distale fibula. Patienten blev fulgt i ti måneder, hvor man fandt normal akse og bevægelse i anklen, og hun var derefter symptomfri (Figur 1 C).

Diskussion

Traumatisk skade af epifyseskiven i den distale fibula er et sjældent fænomen, der dog kan forekomme i forbindelse med skade af anklen hos børn [3]. Det er en udfordring at kunne skelne mellem epifyseskivefrakturer og distorsioner i den distale del af fibula [4, 5]. I 1929 beskrev Holland vigtigheden af Thurston Holland's corner- tegn i forbindelse med diagnosticeringen af SH type II [1]. Thurston Holland's corner refererer til det trekantede metafysære fragment, som ses i forbindelse med SH type II. Werenskiold & Bergenfeldt beskrev et »lamellar«-tegn, som er den tynde skal, der især i den distale fibula ses i forbindelse med visse typer af epifyseskivefrakturer [1]. Disse tegn kan henlede opmærksomheden på en mulig epifysefraktur. Det er desuden vigtigt at kende forholdene mellem den distale del af tibia og fibula. I den normale ankel er den laterale malleolspids 3-4 mm mere distalt end den mediale malleolspids, og fibulaepifyseskiven er på samme niveau som ankelledfladen [5]. Som følge af epifyseskiveskader kan der forekomme forkortning af fibula. Dette kan medføre progressiv valgusdeformitet og instabilitet af ankelleddet.

I svære tilfælde kan dette give et stort træk på den proksimale del af fibula. På grund af tilhæftningen af det laterale kollaterale ligament på caput fibula kan dette resultere i progressiv genu valgum. Fibula sider fast proksimalt og distalt, og på grund af den ligamentære tilhæftning kan den progressive forkortning af fibula bevirke kileformet lateral tibiaepifyseskive og ekstern tibiatorsion [5]. Incidensen af ankelskader hos børn er meget høj, men incidensen af okkulte frakturer er på mindre end 18% af alle ankelskader [4]. I det her beskrevne tilfælde ville patientens behandling have været den samme, hvis frakturen var blevet diagnosticeret primært, men tidlig diagnosticering ville have forkortet det lange symptomforløb og den lange periode med inaktivitet. Børn med posttraumatisk progressiv valgusfejlstilling i ankelleddet bør undersøges for præmatur heling af den distale fibulaepifyse.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Zaid Al-Aubaidi, Ortopædkirurgisk Afdeling, Odense Universitetshospital, 5000 Odense C. E-mail: zaubaidi@hotmail.com

Antaget: 12. januar 2011

Først på nettet: 16. maj 2011

INTERESSEKONFLIKTER: ingen