Validering af dansk oversættelse af Geriatric Depression Scale-15 som screeningsredskab for depression blandt hjemmeboende svage ældre

Introduktion: Formålet med studiet var at undersøge validiteten af en dansk oversættelse af Geriatric Depression Scale-15 items (GDS) som screeningsredskab for depression blandt kognitivt intakte og let-moderat kognitivt dysfungerende ældre.

Materiale og metoder: Målpopulationen var 70-årige eller ældre hjemmehjælpsmodtagere (svage ældre). Primær eksklusion: terminal sygdom, sværere demens og sværere afasi. Sekundært ekskluderedes andre sværere kognitivt dysfungerende, defineret ved Standardized Mini-Mental State Examination (SMMSE) score ≤15 point pga. usikker depressionsdiagnostik hos disse. Der blev screenet med GDS som interview. Som guldstandard blev der diagnosticeret efter ICD-10-depressionskriterierne (ICD). Populationen blev opdelt i kognitivt intakte (n 1 ) (SMMSE ≥25 point) og let-moderat kognitivt dysfungerende (n 2 ) (SMMSE 24-16 point).

Resultater: Efter eksklusionerne indgik der 187 personer i studiet. Der var komplette data for n = 175. I alt blev 30 (17%) ældre diagnosticeret som deprimerede: 20 (15%) blandt kognitivt intakte (n 1 = 133) og 10 (24%) blandt let-moderat kognitivt dysfungerende (n 2 = 42). Ved GDS-score ≥5 point var sensitivitet (SENS), specificitet (SPEC), positiv og negativ prædiktiv værdi (%) i n 83, 84, 52, 96 i n 1 75, 85, 47, 95 og i n 2 100, 81, 63, 100. Ved GDS-score ≥6, som gav de højeste værdier af både SENS og SPEC, var værdierne i n 80, 90, 63, 96 i n 1 70, 90, 56, 94 og i n 2 100, 91, 77, 100.

Diskussion: Undersøgelsen viser, at GDS udført som interview er et velegnet screeningsredskab for depression blandt kognitivt intakte og let-moderat kognitivt dysfungerende svage ældre.

Førsteudgaven af Geriatric Depression Scale (GDS-30 var udviklet til at være selvadministreret og omfattede 30 korte spørgsmål med svarmulighederne »ja« eller »nej« [1].

Svage ældre havde svært ved at koncentrere sig om 30 spørgsmål. En afkortet udgave, GDS-15 (Figur 1 ), blev foreslået, hvor de spørgsmål var udvalgt, som korrelerede bedst til totalscore af depressionssymptomer i valideringsstudier af GDS-30 [2]. Depressivt farvede svar, som i spørgeskemaet er fremhævet med store bogstaver (f.eks. JA/nej), scorer 1 point.

I en oversigtsartikel har man konkluderet, at GDS-15 er et velegnet screeningsinstrument til selvadministration hos kognitivt intakte, men at validiteten reduceres betydeligt ved let-moderat kognitiv dysfunktion [3].

I en engelsk epidemiologisk undersøgelse fra 1999 af 75-årige og derover uden væsentlige kognitive handikap blev der screenet med GDS-15 som interview i hjemmet med efterfølgende undersøgelse efter ICD-10-depressionskriterierne. Resultaterne var ved scoringerne ≥4, 5 og 6 point: sensitivitet (%) 80, 60 og 50, specificitet 82, 89 og 94, positiv prædiktiv værdi 22, 26 og 33 og negativ prædiktiv værdi 98, 97 og 97. Det blev konkluderet, at GDS-15 er et egnet screeningsinstrument i målpopulationen. Prævalensen af depression var 6% [4].

I andre artikler konkluderer man, at der mangler egnede og validerede skalaer til screening for depression hos ældre, der samtidig er demente (kognitivt dysfungerende) [3, 5].

Formålet med denne undersøgelse var at validere en dansk oversættelse af GDS-15 som screeningsredskab for depression udført som struktureret interview blandt kognitivt intakte og let-moderat kognitivt dysfungerende hjemmeboende svage ældre.

Materiale og metoder

Målgruppen var hjemmehjælpsmodtagere (svage ældre) på 70 år og derover (70+-årige) bosat i landkommunen Sønderhald, Århus Amt. De 70+-årige udgjorde 891 (11%) af befolkningen. I alt 302 (34%) var tildelt kommunal hjemmehjælp. Undersøgelsen fandt sted fra februar til maj 1996. Primære eksklusionskriterier var terminal sygdom, sværere afasi og sværere demens. Sekundære eksklusionskriterier var Standardized Mini-Mental State Examination (SMMSE) ≤15 point, idet man i engelske undersøgelser har vist, at sværere kognitiv dysfunktion reducerer GDS-validiteten [2, 3, 6]. Analogt er det velkendt, at depressionsdiagnostik hos moderat-svært kognitivt dysfungerende personer er usikker [7].

I forhold til allerede publicerede delresultater af undersøgelsen, hvor 38 deltagere fik diagnosen depression eller dystymi, blev der her yderligere ekskluderet deltagere med: a) depression kompliceret med delir, b) dystymi og c) depression og moderat afasi [6].

Undersøgelsens screeningsinstrument, GDS-15, blev oversat i samarbejde med en cand.mag. i engelsk og tilbageoversat af en anden cand.mag. i engelsk med efterfølgende konsensusmøde i henhold til retningslinjer for oversættelse af spørgeskemaer [8]. Screeningsinstrumentet kaldes i det følgende for GDS.

Undersøgelsen blev udført af to projektsygeplejersker (PS) og to læger fra Århus Universitetshospital, henholdsvis en gerontopsykiatrisk overlæge og en geriater med erfaring i gerontopsykiatri.

Undersøgelsens første fase

PS screenede målgruppen ved interview i eget hjem for: a) depressive symptomer med GDS og b) kognitiv funktion med SMMSE. Vedrørende GDS instruered e PS deltagerne i: a) at svare med udgangspunkt i hvordan de havde haft det psykisk inden for de senere dage, b) så vidt muligt at svare med »ja« eller »nej« frem for med »ved ikke«. For at lette forståelsen af spørgsmålene var PS instrueret i at lægge eftertryk på de ord i spørgsmålene, der er fremhævet med kursiv (Figur 1). Deltagere med SMMSE-score 30-16 point fortsatte i undersøgelsen. Der blev opdelt i to subpopulationer: 1) kognitivt intakte deltagere, SMMSE ≥25 point (n1 ) og 2) let-moderat kognitivt dysfungerende, SMMSE 24-16 point (n2 ). Egen læge oplyste ud fra journalnotater, om deltagerne tidligere var blevet diagnosticeret som deprimeret [6].

Undersøgelsens anden fase

Efter screeningen blev deltagerne inden for en uge videreundersøgt i hjemmet med anvendelse af ICD-10-forskningskriterierne for affektiv sygdom [9]. Undersøgelsen var blindet, dvs. undersøgerne kendte ikke resultaterne af screeningen med GDS og SMMSE. Den gerontopsykiatriske overlæge, der havde størst gerontopsykatrisk erfaring, undersøgte de deltagere, der scorede GDS ≥5 point og tidligere havde været deprimerede, dvs. deltagere der a priori måtte formodes at være mest depressionssuspekte. Desuden undersøgte han en tilfældigt udtaget stikprøve på 24 deltagere, der scorede GDS ≤ 4 point og ikke tidligere havde været deprimerede [6]. Geriateren undersøgte de øvrige deltagere.

Dataanalyse

Validiteten af GDS beregnes som sensitivitet, specificitet, positiv og negativ prædiktiv værdi (Figur 2 ) [10, 11]. Validitetsberegningerne præsenteres endvidere som ROC-kurver (ROC: receiver operating characteristic ) med beregning af AUC (AUC: the area under the curve ) (Figur 3 ) [11, 12]. AUC anvendes som kvantitativt mål for teststyrke ved statistisk analyse med Wilcoxon signed ranks test med angivelse af 95% sikkerhedsgrænser, z- og tilhørende p-værdier, hvor p angiver sandsynligheden for, om GDS screener bedre end tilfældigt udfald [11, 12]. AUC = 1 er den perfekte test, som angiver, at sensitivitet og specificitet er = 1 (100%), mens AUC = 0,5 angiver tilfældigt udfald af screeningen. Protokollen var godkendt af den lokale videnskabsetiske komité.

Resultater

Af målgruppen på 302 personer blev 34 ekskluderet primært [6]. Af de resterende 268 personer havde 221 accepteret at deltage i undersøgelsen, men seks døde, før de blev undersøgt, og fire frameldte sig igen. Gruppen til videreundersøgelse var således på 211 af 262 (81%). Sekundært blev 24 deltagere, der scorede ≤15 point ved SMMSE, ekskluderet. I alt 187 personer med SMMSE 16-30 point gik videre i undersøgelsen. Supplerende blev personer med depression kompliceret med delir (n = 3), dystymi (n = 3) og deprimerede med moderat afasi (n = 2) ekskluderet.

Komplette data, dvs. screening med GDS, SMMSE ≥16 point og vurdering efter ICD-10-kriterierne, blev opnået for (n = 175). Frafaldet på 12 (6,4%) deltagere skyldtes, at disse ikke ønskede videreundesøgelse efter ICD-10.

Der var 62% kvinder og 38% mænd. Aldersfordelingen i relation til SMMSE-score og køn fremgår af Tabel 1 . Der var (n1 = 133) kognitivt intakte deltagere (SMMSE ≥25 point) og (n2 = 42) let-moderat kognitivt dysfungerende (SMMSE 24-16 point) (Tabel 2 ). Prævalensen af deprimerede i populationerne n, n1 og n2 fremgår af Tabel 2. Kønsprævalensen for depression i hele populationen (n = 175) var: kvinder 24 (22%) og mænd 6 (9%). Der blev ikke diagnosticeret nogen deprimerede i stikprøven (n = 24). Validitetsberegninger for GDS i populationerne n, n1 og n2 ses i Tabel 2. ROC-kurverne med beregning af AUC for populationerne n, n1 og n2 ses i Figur 3 og Figur 4 . For populationen (n = 175): AUCn = 0,901 (95% sikkerhedsgrænser: 0,850-0,952), Wilcoxon z = -6,063 og p = 0,000. Subpopulation (n1 = 133): AUCn1 = 0,873 (95% sikkerhedsgrænser: 0,805-0,941), z = -4,718 og p = 0,000. Subpopulation (n2 = 42): AUCn2 = 0,966 (0,917-1,014), z = -3,849 og p = 0,000. Optimal GDS-score er scoren, hvor der både er høj sensitivitet og specificitet, dvs. 5-6 point (Tabel 2, Figur 3 og Figur 4).

I de allerede publicerede delresultater fra undersøgelsen var optimal GDS-score på basis af engelske undersøgelser fastsat til at være 5 point [6]. Ved GDS-score = 5 point var der seks falsk negative test, som alle tidligere havde været diagnosticeret deprimeret. Resultaterne af denne valideringsundersøgelse af GDS viser, at optimal score nærmere er 6 point (Tabel 2, Figur 3 og Figur 4). Ved ændring af GDS-skærings-score fra 5 til 6 point øges antallet af falsk negative test fra seks til otte deprimerede deltagere. Alle otte var tidligere erkendt deprimerede.

Diskussion

Ved et screeningsredskabs validitet forstås målenøjagtigheden for de egenskaber, det er konstrueret til. Ved oversættelse bør validiteten genundersøges, da validiteten på originalsproget ikke nødvendigvis modsvarer validiteten i det nye sprogområde [8].

Undersøgelsen viste, at GDS i dansk oversættelse har tilfredsstillende sensitivitet, specificitet, negativ og positiv prædiktiv værdi til at fungere som interviewbaseret screeningsredskab blandt kognitivt raske og let-moderat kognitivt dysfungerende ældre. ROC-kurven for hele populationen (n = 175) viser maksimeret sensitivitet og specificitet ved en GDS-score på 5 point (Figur 3, Tabel 2), og i subpopulationerne n1 og n2 er de optimale scorer henholdsvis 5-6 og 6 point (Figur 4, Tabel 2). Valideringen bekræfter udenlandske undersøgelser i, at GDS er et velegnet screeeningsredskab for depression blandt kognitivt intakte ældre med god teststyrke [3, 10]. Men det er af særlig interesse, at GDS i denne undersøgelse tillige har vist sig at være egnet til depressionsscreening blandt let-moderat kognitivt dysfungerende ældre med tilsvarende god teststyrke, vel at mærke når den bliver udført som struktureret interview.

Metoden må formodes at kompensere for let-moderate kognitive handikap i målpopulationen, f.eks. sprogforstyrrelser (aleksi og agrafi), nedsat koncentration, dyspraksi mv. Ved depression kunne tillige hæmning, agitation og depressiv pseudodemens tænkes at influere på validiteten ved selvadministration.

Det har været overvejet, om reduceret validitet af selvadministreret GDS ved let-moderat kognitiv dysfunktion skyldes, at den deprimerede har amnesi for sine depressionssymptomer [13]. Tilbøjeligheden til, at let-moderat kognitiv dysfungerende deprimerede, både i denne og en tidligere interviewundersøgelse [3, 13], rapporterer om flere depressionssymptomer end kognitivt intakte, kunne tyde på, at relevant svar på spørgsmål vedrørende stemningsleje ikke er så afhængig af den faktuelle hukommelse vedrørende »de senere dage«, men at rapportering om st emningsleje baseres på det stemningsleje, der gør sig gældende i nuet (Tabel 2, Figur 3 og Figur 4), men forskellen på sensitivitet og specificitet i populationerne n1 og n2 er ikke statistisk signifikant.

Validering skal foregå i den sammenhæng, instrumentet tænkes brugt. Det diagnostiske miljø angives, idet lav- og højprævalensmiljøer påvirker positiv og negativ prædiktiv værdi [10, 11]. Den højere positive og negative prædiktive værdi i population (n2 ) forklares af den højere prævalens af depression i gruppen [10, 11].

Vores undersøgelse blev gennemført i en mindre landkommune, hvor prævalensen af depression blandt svage ældre var 18%, dvs. et middelprævalensområde [6]. Den mindre prævalens i denne undersøgelse, nemlig 17%, skyldes den supplerende eksklusion af personer med dystymi, depression kompliceret med delir og deprimerede med moderat afasi. Sidstnævnte to kategorier blev ekskluderet pga. usikker SMMSE-scoring. Således indgik der i undersøgelsen kun deltagere med egentlige depressionsdiagnoser, dvs. med diagnoseklassifikation F 31.3-33, og stort set intakt sprog.

Resultaterne af undersøgelsen er sammenlignelige med resultaterne af den tilsvarende engelske undersøgelse, som også er baseret på interview i hjemmet [4]. Selv om andelen af kognitivt svækkede formentlig var mindre i den engelske undersøgelse, synes en GDS-score på 5-6 point at være optimal ved screening for depression blandt hjemmeboende svage ældre med SMMSE-score på ≥16 point [4]. Også overvægten af deprimerede kvinder i vores undersøgelse (22%) er i overensstemmelse med resultaterne af den engelske undersøgelse (24,5%). Tilsvarende tal for mænd var 9% og 12,4%.

De tidligere publicerede delresultater fra undersøgelsen viste, at falsk negative test ved GDS-score ≥5 point fandtes blandt deltagere, der tidligere havde haft depression (n = 6) [6]. Hvis optimal GDS-score fastlægges ved 6 point, øges antallet af falsk negative test fra seks til otte, men også disse otte var alle tidligere blevet erklæret depressive.

Undersøgelsen viser, at kombinationen af egen læges viden om tidligere depression og screeningsinstrumentet GDS anvendt som struktureret interview med skærings-score på 5-6 point synes at være en effektiv screeningsmetode for depression blandt både kognitivt intakte og let-moderat kognitivt dysfungerende svage ældre.

Jens Kronborg Djernes, Gerontopsykiatrisk Afdeling, Brønderslev Psykiatriske Sygehus, DK-9700 Brønderslev.

Antaget: 19. september 2003

Interessekonflikter: Ingen angivet

Instruktion i brug af Geriatric Depression Scale kan rekvireres hos Jens Kronborg Djernes.